DAFTAR CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA

KPPS DESA CIPANCAR

Nomor Pendaftaran : ……………………………………

Alamat : …………………………………… Foto Ukuran
3x4
TPS : ............................................
Nomor HP : .............................................

NO NAMA BERKAS ASLI FOTO COPY

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota
KPPS*), yang formatnya menggunakan format
yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Foto
Copy KTP Elektronik untuk persyaratan huruf
a, huruf b, dan huruf f;
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah
atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau
Surat keterangan dari lembaga pendidikan
formal yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani pendidikan
sekolah menengah atas/sederajat untuk
persyaratan huruf h;
4. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c,
huruf e, huruf g, dan huruf i, merupakan satu
dokumen Surat Pernyataan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
untuk persyaratan huruf g yang
dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit,
atau klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar
gula darah, dan kolesterol;
6. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II; dan
7. Pas Foto Berwarna 3x4 Berlatar merah
8. Cek Anggota & Pengurus Parpol dan DPD
https://infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari_nik
9. Cek Data Hasil Penetapan DPT oleh KPU
Kabupaten/Kota
https://cekdptonline.kpu.go.id/

Verifikator Yang Menyerahkan

................................ ....................................