Perihal : Permohonan Penetapan Bekasi, 3 Februari 2023

Ahli Waris

Kepada Yth:

Ketua Pengadilan Agama Bekasi

Di –

Bekasi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan segala hormat, perkenankanlah kami Para Pemohon yang

bertanda tangan dibawah ini :

Dra. Sri Ike FS binti H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir Bandung, 19
September 1968 (umur 54 tahun), NIK 327509596680010, agama
Islam, pekerjaan PNS, tempat tinggal di Jl. Matoa Blok CK/20 BDP
Rt.003 Rw. 013 Kelurahan Jatisari, Kecamatan Jatiasih, Kota
Bekasi, sebagai Pemohon I;

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan selaku kuasa
insidentil dari Ibu kandung dan 2 (dua) orang saudara kandung, masing-masing
bernama:
1. Hj. Wedyasih als. Wediasih binti Josia Jalimun, tempat tanggal lahir
Karawang, 9 Juni 1947 (umur 75 tahun), NIK 3213044906470002, agama
Islam, pekerjaan Pensiunan PNS, tempat tinggal di Dsn. Kaliangsana RT.001
RW. 001 Kelurahan Kaliangsana, Kecamatan Kalijati, Kabupaten Karawang,
sebagai Pemohon II;
2. Gatot Heru Buana bin H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir
Bandung, 29 Mei 1971 (umur 51 tahun), agama Islam, pekerjaan TNI, tempat
tinggal di Jl. KPAD Sriwijaya VIII No. 5 RT.002 RW. 008 Kelurahan
 Setiamanah, Kecamatan Cimahi Tengah, Kota Cimahi, sebagai Pemohon
III;
3. Anne Widauri binti H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir Bekasi,
23 Juni 1977 (umur 45 tahun), agama Islam, pekerjaan -, tempat tinggal di
Dsn. Kaliangsana RT.002 RW. 001 Kelurahan Kaliangsana, Kecamatan
Kalijati, Kabupaten Karawang, sebagai Pemohon IV;

yang selanjutnya disebut sebagai Para Pemohon;

Para Pemohon Bermaksud mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dari

Almarhum H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad Darjan;

Adapun duduk perkaranya adalah sebagai berikut :

1. Bahwa H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad Darjan telah meninggal
dunia pada tanggal 27 April 2017 di Indramayu disebabkan sakit sesuai
Kutipan Akta Kematian No. 321-KM-26012023-0003 yang dikeluarkan oleh
Pejabat Pencatat Sipil Kabupaten Subang tanggal 26 Januari 2023;
2. Bahwa selama hidupnya H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad Darjan
menikah satu kali, yaitu pada tanggal 31 Juli 1968 dengan perempuan
bernama Hj. Wedyasih als. Wediasih binti Josia Jalimun (Pemohon II)
sesuai Duplikat Kutipan Akta Nikah No. K/2/2a/PW.01/88/1997 yang
dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan Kalijati, Kabupaten Subang tanggal
16 Agustus 1997, dan antara H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad
Darjan dengan Hj. Wedyasih als. Wediasih tidak pernah bercerai;
3. Bahwa dari perkawinan H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad Darjan
dengan Hj. Wedyasih als. Wediasih (Pemohon II) tersebut telah dikaruniai 3
orang anak, masing-masing bernama :
3.1. Dra. Sri Ike FS binti H. Mochamad Syamsuri, perempuan (Pemohon I);
3.2. Gatot Heru Buana bin H. Mochamad Syamsuri, laki-laki (Pemohon III);
3.3. Anne Widauri binti H. Mochamad Syamsuri, perempuan (Pemohon
IV);
4. Bahwa kedua orang tua kandung H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad
Darjan telah meninggal dunia lebih dahulu, ayahnya bernama Mochamad
 Darjan meninggal dunia pada tahun 1985, dan Ibunya bernama Nyi Kastiah
juga telah lama meninggal dunia tahunnya para Pemohon sudah lupa,
keduanya meninggal dunia disebabkan sakit;
5. Bahwa pada saat H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad Darjan meninggal
dunia, ahli waris yang ditinggalkan oleh H. Mochamad Syamsuri bin
Mochamad Darjan adalah terdiri dari satu orang isteri dan 3 orang anak
kandung, yaitu adalah sebagai berikut :
5.1. Hj. Wedyasih als. Wediasih binti Josia Jalimun (isteri);
5.2. Dra. Sri Ike FS binti H. Mochamad Syamsuri (anak kandung
perempuan);
5.3. Gatot Heru Buana bin H. Mochamad Syamsuri (anak kandung laki-
laki);
5.4. Anne Widauri binti H. Mochamad Syamsuri (anak kandung
perempuan);
6. Bahwa setelah meninggalnya H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad
Darjan, tidak ada lagi ahli waris lainnya dari H. Mochamad Syamsuri bin
Mochamad Darjan selain ahli waris sebagaimana tersebut pada posita angka
5.1 sd. 5.4 di atas;
7. Bahwa semasa hidupnya Pewaris (H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad
Darjan) hingga meninggal dunia beragama Islam, begitu pula dengan para
Pemohon selaku ahli waris semuanya beragama Islam;
8. Bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan penetapan ahli waris ini
adalah untuk balik nama harta warisan An. Pewaris (H. Mochamad Syamsuri
bin Mochamad Darjan) dan guna kepentingan administrasi lainnya;
9. Bahwa untuk kepentingan sebagaimana tersebut di atas, Para Pemohon
memohon kepada yang terhormat Ketua Pengadilan Agama Bekasi untuk
menetapkan ahli waris dari para Pewaris;
Bahwa dengan uraian tersebut, Para Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Bekasi dapat mengabulkan permohonan Para Pemohon
dengan menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;
 2. Menetapkan, Ahli Waris Almarhum H. Mochamad Syamsuri bin Mochamad
Darjan telah meninggal dunia pada tanggal 27 April 2017 disebabkan sakit;
3. Menetapkan, Ahli Waris yang sah dari Almarhum H. Mochamad Syamsuri bin
Mochamad Darjan adalah sebagai berikut :
3.1. Hj. Wedyasih als. Wediasih binti Josia Jalimun, selaku isteri;
3.2. Dra. Sri Ike FS binti H. Mochamad Syamsuri, selaku anak kandung
perempuan;
3.3. Gatot Heru Buana bin H. Mochamad Syamsuri, selaku anak kandung
laki-laki;
3.4. Anne Widauri binti H. Mochamad Syamsuri, selaku anak kandung
perempuan;
4. Menetapkan biaya perkara sesuai hukum yang berlaku.
Atau jika Pengadilan Agama Bekasi berpendapat lain mohon penetapan yang
seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

An. Para Pemohon,

Dra. Sri Ike FS