SURAT PERMOHONAN

PENDAFTARAN SEBAGAI KUASA INSIDENTIL

Dra. Sri Ike FS binti H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir Bandung, 19

September 1968 (umur 54 tahun), NIK 327509596680010, agama Islam,

pekerjaan PNS, tempat tinggal di Jl. Matoa Blok CK/20 BDP Rt.003 Rw.

013 Kelurahan Jatisari, Kecamatan Jatiasih, Kota Bekasi, sebagai

Pemohon I:

selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;

Mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Agama Bekasi :

MOHON DIDAFTAR UNTUK

bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, serta selaku Kuasa Insidentil dari Ibu

kandung dan 2 (dua) orang saudara kandung, masing-masing bernama :

1. Hj. Wedyasih als. Wediasih binti Josia Jalimun, tempat tanggal lahir

Karawang, 9 Juni 1947 (umur 75 tahun), NIK 3213044906470002, agama

Islam, pekerjaan Pensiunan PNS, tempat tinggal di Dsn. Kaliangsana RT.001

RW. 001 Kelurahan Kaliangsana, Kecamatan Kalijati, Kabupaten Karawang,

sebagai Pemohon II;

2. Gatot Heru Buana bin H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir

Bandung, 29 Mei 1971 (umur 51 tahun), agama Islam, pekerjaan TNI, tempat

tinggal di Jl. KPAD Sriwijaya VIII No. 5 RT.002 RW. 008 Kelurahan

Setiamanah, Kecamatan Cimahi Tengah, Kota Cimahi, sebagai Pemohon III;

3. Anne Widauri binti H. Mochamad Syamsuri, tempat tanggal lahir Bekasi, 23

Juni 1977 (umur 45 tahun), agama Islam, pekerjaan -, tempat tinggal di Dsn.
 Kaliangsana RT.002 RW. 001 Kelurahan Kaliangsana, Kecamatan Kalijati,

Kabupaten Karawang, sebagai Pemohon IV;

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa;

Dalam perkara permohonan Penetapan Ahli Waris Almarhum H. Mochamad

Syamsuri bin Mochamad Darjan di Pengadilan Agama Bekasi berdasarkan surat

kuasa insidentil tanggal 2 Februari 2023;

Bekasi, 3 Februari 2023

Pemohon,

Dra. Sri Ike FS