SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Kesepakatan Hak Asuh Anak ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini........................,
tanggal ......, bulan .............., tahun 2022, antara :
Nama                    : GUFRAN MATTORANG Bin ARFIN
Tempat / Tgl Lahir  : Puungkoilu, 24 Januari 1987
Jenis Kelamin          : Laki-laki
Alamat                   : Desa Tudua Kecamatan Bungku Tengah Kabupaten
Morowali
Agama                    : Islam
Pekerjaan              : Wiraswasta
Kewarganegaraan   : Indonesia
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
DAN
Nama                        : SELFIA BINTI ASINAN ISHAK
Tempat / Tgl Lahir    : Ululere, 07 juli 1987
Jenis Kelamin          : Perempuan
Alamat                      : Desa Tudua Kecamatan Bungku Tengah Kabupaten
Morowali
Agama                      : Islam
Pekerjaan                 : Honorer
Kewarganegaraan   : Indonesia
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut “Para Pihak“,
terlebih dahulu menerangkan :
1. Alifa Hibatillah Matorang lahir tanggal 29 Maret 2017, di Puungkoilu, berdasarkan
Akta Kelahiran Nomor 7206-L.T25072017-0014,akan tinggal bersama Pihak Kedua
dan ada dibawah pengasuhan Para Pihak;
2. Bahwa Para Pihak Sepakat secara bersama-sama mendidik, melindungi anak,
mencurahkan kasih sayang, menumbuh kembangkan anak sesuai dengan
kemampuan, bakat, dan minatnya, sesuai Pasal 26 Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
3. Alifa Hibatillah Matorang dalam asuhan Para Pihak hingga anak dapat menentukan
sendiri haknya sebagai anak, hal ini sesuai dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
4. Bahwa Para Pihak sepakat menjaga sopan santun atau etika, prilaku, sikap, dan
tingkah laku, di depan atau di hadapan anak, dari hal-hal yang tidak baik atau saling
menjelek-jelekan, pengaruh negatif kepada anak, sehingga memunculkan
kebencian ke salah satu orang tuannya;
5. Bahwa Para Pihak sepakat, tidak membawa anak kedalam hubungan pribadi
masing-masing dengan pihak lain, sampai ada kesepakatan atau komunikasi
terlebih dahulu dari Para Pihak;
Berdasar perihal yang tertera di atas, telah dibuat kesepakatan mengenai hak asuh
anak yang disetujui oleh PARA PIHAK, dengan syarat dan aturan sebagaimana yang
diatur didalam pasal-pasal sebagai berikut:
PASAL 1
Bahwa Para Pihak berhak mengunjungi, mencurahkan kasih sayang, mengajak jalan-
jalan dan lain sebagainya, kepada anak;
PASAL 2
Bahwa Pihak Kedua berkewajiban, menerima kunjungan Pihak Pertama atau
sebaliknya, untuk mencurahkan kasih sayang, mengajak jalan-jalan dan lain
sebagainya, kepada anak;
 PASAL 3
Bahwa para pihak dilarang menitipkan anak dalam kurung waktu 24 jam kepada
keluarga, Saudara, teman, kerabat dan sebagainya tanpa persetujuan dari kedua pihak
PASAL 4
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua berkewajiban secara bersama-sama,
menumbuh kembangkan, bakat dan minat, dan pendidikan, secara bersama-sama,
tanpa ada campur tangan Pihak Lain;

Mengetahui
PIHAK PERTAMA                                              PIHAK KEDUA

(Gufran Mattorang)                  (Selfia)

SAKSI-SAKSI

(………………………………….)                       (………………………………….)