PAKTA INTEGRITAS

CALON KEPALA DUSUN DESA CICADAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................

No NIK : ..................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Status Perkawinan : ..................................................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................................................
..................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Patuh dan Setia kepada Pancasila dan Undang - Undang Dasar;
3. Bersedia berpartisipasi aktif dalam Program Kerja dan Kegiatan
Pemerintahan Desa Cicadas;
4. Bersedia menjalankan tugas , fungsi dan tanggungjawabnya secara
profesional;
5. Mendukung sepenuhnya Program Kerja Pemerintah Desa Cicadas dan siap
bekerjasama dengan kelembagaan desa lainnya;
6. Bersedia menjaga nama baik Pemerintahan Desa Cicadas.

Apabila dikemudian hari saya tidak menjalankan fungsi, tugas dan tanggungjawab serta
kewajiban saya sebagai Kepala Dusun sebagaimana yang saya sebut diatas, maka saya
siap berhenti dan diberhentikan dengan membuat surat pengunduran diri yang
ditandatangani diatas materai.

Demikianlah Pakta Integritas ini saya tandatangani dengan penuh tanggung jawab dan
kesadaran penuh tanpa adanya paksaan serta intimidasi dari pihak manapun.

Yang Menandatangani,

Materai Rp. 10,000;

Pas photo
3X4 ...............................................
berwarna