FORMAT VERIFIKASI BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA TAHUN 2022

DESA CICADAS KECAMATAN GUNUNG PUTRI KABUPATEN BOGOR

NAMA :

NIK :

ALAMAT :

NO KRITERIA LAYAK * TIDAK LAYAK * KET **

1. Keluarga miskin atau tidak
mampu yang berdomisili di
desa bersangkutan dan
diprioritaskan untuk keluarga
miskin yang termasuk dalam
kategori kemiskinan
ekstrem***;
2. Kehilangan mata
pencaharian;
3. Mempunyai anggota
keluarga yang rentan
menahun/kronis;
4. Keluarga miskin penerima
jaringan pengaman sosial
lainnya yang terhenti baik
yang bersumber dari APBD
dan/atau dari APBN;

5. Keluarga miskin yang

terdampak pandemi Covid-19
dan belum menerima
bantuan;

6. Rumah tangga dengan

anggota rumah tangga
tunggal lanjut usia.

HASIL LAYAK / TIDAK LAYAK (Coret salah satunya)

* Ceklis salah satunya
** Keterangan menggambarkan kondisi ekonomi, penghasilan, tunggangan dan lainnya.
*** Yang dimaksud Kemiskinan Ekstrem adalah masyarakat yang berpenghasilan +/- Rp. 12.000/hari
atau Rp. 600.000/bulan.
Mengetahui,
Tim Verifikasi

1. .................................................

2. .................................................

3. .................................................

4. .................................................

5. .................................................
Pembagian Wilayah Kerja Tim Verifikator Lapangan BLT DD Tahun 2022

1. Wilayah Kadus 1 : Kepala Dusun 1, Riska Damayanti , Irwan Asdi, Euis Fatimah, Irwan ( Aweng )

2. Wilayah Kadus 2 : Kepala Dusun 2, Farid Muhajir , Hari Saktia, Tuti Alawiyah, Kunjoyo

3. Wilayah Kadus 3 : Kepala Dusun 3, Ijad Sudrajat , Putro Utomo, Andriansyah, Nita

4. Wilayah Kadus 4 : Kepala Dusun 4, Rika Rahmawati , Umar, Resan, Hesty

5. Wilayah Kadus 5 : Kepala Dusun 5, Abdul Gaos, Hadi Wahono, Yudi Rusdiyatin, Eka Permana

Assalamualaikum Wr Wb,
Selamat Siang
Berkaitan dengan akan diadakan verifikasi lapangan kepada KPM Penerima BLT DD Tahun
2022 yang akan dilaksanakan serentak pada hari Sabtu, 05 Februari 2022 dan Minggu, 06
Februari 2022, dengan ini kami meminta bantuan kepada Kepala Dusun dan Ketua RW untuk
menginformasikan kepada Ketua RT Masing - masing untuk menyerahkan Photocopy Kartu
Keluarga ( KK ) KPM Penerima BLT DD TA.2022 maksimal 1 RT 2 KPM, Data Kami Tunggu
Maksimal Hari Ini Jum’at, 04 Februari 2022 Jam 15.00 wib.

Sampai saat ini data yang masuk kepada Kami :

WILAYAH KADUS
1

RT.00
RW.001 :
1

RT.00
: 3
2

RT.00
: 2
3

RT.00
RW.002 : 4
1

RT.00
: 1
2

RT.00
: 2
3

RT.00
RW.003 : 2
1

RT.00
: 2
2

RT.00
:
3

RW.004 RT.00 : 3
 1

RT.00
: 3
2

RT.00
: 2
3

RT.00
: 3
4

RT.00
: 2
5

RT.00
RW.015 : 2
1

RT.00
: 2
2

RT.00
: 3
3

WILAYAH KADUS
2

RT.00
RW.005 :
1

RT.00
: 2
2

RT.00
: 2
3

RT.00
:
4

RT.00
:
5

RT.00
RW.006 : 2
1

RT.00
: 1
2

RT.00
: 2
3

RT.00
: 2
4

RT.00
RW.014 :
1

RT.00
:
2

RT.00
:
3
 RT.00
:
4

WILAYAH KADUS
3

RT.00
RW.007 :
1

RT.00
:
2

RT.00
:
3

RT.00
:
4

RT.00
RW.008 : 3
1

RT.00
: 2
2

RT.00
: 3
3

RT.00
:
4

RT.00
:
6

RT.00
:
7

RT.00
RW.016 :
1

RT.00
: 2
2

RT.00
: 1
3

RT.00
:
4

RT.00
: 2
5

RW.001 RT.00
:
8 1

RT.00
:
2

RT.00
: 1
3

RT.00 :
 4

WILAYAH KADUS
4

RT.00
RW.011 : 2
1

RT.00
: 3
2

RT.00
: 3
3

RT.00
: 2
4

RT.00
RW.012 :
1

RT.00
:
2

RT.00
:
3

RT.00
:
4

RT.00
RW.013 :
1

RT.00
:
2

RT.00
: 1
3

RT.00
:
4

RT.00
: 2
5

WILAYAH KADUS
5

RT.00
RW.009 : 1
1

RT.00
:
2

RT.00
:
3

RT.00
RW.010 :
1
 RT.00
:
2

RT.00
: 1
3

RT.00
RW.017 :
1

RT.00
: 2
2

RT.00
: 4
3

RT.00
: 1
4