Lampiran I

Kep Dirjen Bimas Islam No 713Tahun 2018

Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TALAGAMURNI
KECAMATAN : CIBITUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 47.2/……/006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : IRMA NURHASANAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202256101010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi, 21 -01-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Tempat Tinggal : Kp.Gunungbatu 3, RT 013/003
9. Bin/Binti : DAHLAN SOPIAN BIN EMAN
10. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau Beristri
ke ............... :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
11. Nama istri/suami Terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : DAHLAN SOPIAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202252003670001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi,20-03-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Kp.Gunungbatu 3, RT 013/003 Desa Talagamurni-Cibitung-Sukabumi
.
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : TATI ROHAYATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202254808680008
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi,08-08-1968
Kewarganegaraan :Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Gunungbatu 3, RT 013/003 Desa Talagamurni-Cibitung-Sukabumi

Demikianlah, surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talagamurni., 07 Juli 2020

Kepala Desa/Lurah

CHEFI HIKMAT RAMADHAN,SE

*) coret yang tidak perlu
**) nama terang

Lampiran II
Kep Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
 Model N–2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Talagamurni, …........…………… 2020

KepadaYth.
Kepala KUA Kecamatan Cibitung
Kab Sukabumi

di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami : IWAN dengan calon istri
: NANI pada hari KAMIS tanggal.06-08-2020 jam 09.00 bertempat di : Rumah waniata di kp Neglasari, RT 025/002 Desa
Talagamurni (maskawin surat AL-IKHLAS 3 Kali)

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pegantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan model N1

2. Persetujuan calon mempelai model N3
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Poto 2x3=4 lembar dan 4x6=2 lembar (berlatar belakang biru)
7. ……………………………………….....
8. ……………………………………….....

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Diterimatanggal…………………………………………
Yang Menerima Wassalaam,
Kepala KUA / Penghulu / Pemohon
PPN Luar Negeri

......................................................... **) HENDI

Lampiran III
Kep Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
 Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 47.2 /…… / 006 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : IWAN
2. Bin : EMUH
3. Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi, 27 --03-1984
4. NIK : 3202242703840001
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Tempat Tinggal : Kp.Cibinonong,RT 020/006 Desa Kadaleman-Surade

B Calon Istri
1. Nama Lengkap dan Alias : NANI
2. Binti : HENDI
3. Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi, .12-12-1986
4. NIK : 3202255212860002
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Tempat Tinggal : Kp.Neglasari, RT 26/02 Desa Talagamurni-Cibitung-Sukabumi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari siapa pun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Talagamurni, ................................... 2020

I. Calon Suami, II. Calon Istri

IWAN NANI

Lampiran IV
Kep Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
 Model N-4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I 1. Nama Lengkap dam alias : JAE
2. Bin : PANA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202250908700001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,09-08-1970
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp.Serongan,RT 015/003 Desa Talagamurni Kec.Cibitung-Sukabmi
II 1. Nama Lengkap dam alias : IIS CANDRAWATI
2. Binti : SAPAWI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202254711800003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,07-11-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat : Kp.Serongan,RT 015/003 Desa Talagamurni Kec.Cibitung-Sukabmi

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

III 1. Nama Lengkap dam alias : VIOLA PUTRI DWI DELAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan : 3202254101000012
3. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,01-01-2000
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Alamat : Kp.Serongan,RT 015/003 Desa Talagamurni Kec.Cibitung-Sukabmi

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

IV 1. Nama Lengkap dam alias : ABDUL
2. Nomor Induk Kependudukan : 3202251504930003
3. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,15-04-1993
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum bekerja
7. Tempat Tinggal : Kp.Bojong sero,RT 006/002 Desa Cibitung Kec.Cibitung-Sukabmi

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.

Talagamurni., …………………….…..2020
II. Ibu
I. Ayah

( JAEN )
( IIS CANDRAWATI )

Lampiran VI
Kep Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N-6
 KANTOR DESA/KELURAHAN : TALAGAMURNI
KECAMATAN : CIBITUNG
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor :47.2 /…… / 006 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A
. 1. Nama Lengkap dan Alias : OLEH
2. Bin/Binti : SADIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202254118720003
4. Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi, 01-18-1972
5. Kewarganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumahtangga
8. Alamat : Kp.Neglasari,RT 026/002 Desa Cibitung Kec.Cibitung-Sukabmi

Telah meninggal dunia pada : Tanggal 15-07-2016

Di : di Neglasari
B
. 1. Nama Lengkap dan Alias : NANI
2. Bin/Binti : HENDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3202255212860002
4. Tempat dan Tanggal lahir : Sukabumi,12-12-1986
5. Kewarganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat : Kp.Neglasari,RT 026/002 Desa Cibitung Kec.Cibitung-Sukabmi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Talagamurni ,.........................................2020

Kepala Desa/Lurah

CHEFI HIKMAT RAMADHAN,SE

*) coret yang tidak perlu
**)nama terang
NIP.1971060720070110009

SURAT PERNYATAAN SETATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : NANI

Bin/Binti : HENDI

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 12-12-1986

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Kp.Neglasari, RT 026 RW 002 Desa Talagamurni Kecamatan Surade-

Sukabumi

Status : Janda mati

Menyatakan bahwa status yang tercantum dalam ( Model-model) N1 dan pernyataan Identitas saya ini
adalah yang sebenarnya.

Demikian pernyataan ini saya buat,dan apabila ada permasalahan yang timbul dari pernyataan ini, maka
saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan orang lain.

Neglasari, 02 Juli 2020

Yang membuat pernyataan

NANI