FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

CALON PENERIMA KARTU BEASISWA PRESTASI (KBP)

MADRASAH ALIYAH NEGERI 6 CIAMIS
Jl. Rumah Sakit No. 20 Situmandala - Rancah, Ciamis, Jawa Barat 46387 Telp. (0265) 2732379 - 2732641
Website : www.man6ciamis.sch.id Email : info@man6ciamis.sch.id

DATA PENDAFTAR
Tulislah Identitas Diri Anda pada Kolom Isian yang Tersedia dengan Data yang Benar !

Nama Lengkap :
Penulisan Nama Harus Menggunakan Huruf Kapital dan Sesuai dengan Ijazah / Akta Kelahiran.
Tempat / Tanggal Lahir : / - -

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan

Alamat Rumah :

No :

Kelurahan : Kecamatan :

Kabupaten / Kota : Provinsi :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :

Nomor Telepon : Nomor Hp. :

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :

MTs / SMP Asal : Kota / Kab. :

Pilihan Peminatan *) : Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam (MIA) Catatan :

Ilmu-Ilmu Sosial (IIS) Selain Ditentukan oleh Pilihan di Samping, Peminatan juga

Ilmu Bahasa dan Budaya (IBB) Akademik, Tes Psikologi dan Wawancara

Ilmu-Ilmu Keagamaan (IIK)

Prestasi yang Pernah Diraih : 1. Juara ke : Lomba :

2. Juara ke : Lomba :

3. Juara ke : Lomba :

4. Juara ke : Lomba :

5. Juara ke : Lomba :

6. Juara ke : Lomba :

7. Juara ke : Lomba :

LAMPIRAN
Lampiran Dokumen Pendukung yang Diperlukan :
 1. Surat Keterangan Sebagai Siswa Aktif yang Sedang Belajar di Kelas IX dari MTs / SMP Asal;
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar);
3. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar);
4. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm (1 lembar);
5. Fotokopi Lapor kelas VIII Semester 2

Mengetahui Rancah, ................................

Orang Tua Calon Penerima KBP MAN 6 Ciamis, Calon Penerima,

........................................................ ..............................................

PAS FOTO

3x4 3x4 3x4

*) Beri Tanda X pada Kolom yang Dipilih !

No. Dokumen : MA-FR-06-01-05 Tanggal Terbit: 01-10-2010 No. Revisi: 02

 Nomor KBP MAN 6 Ciamis

...........................................
(diisi oleh Penyelenggara)

(tgl-bln-thn)

RT : RW :

Selain Ditentukan oleh Pilihan di Samping, Peminatan juga Ditentukan Berdasarkan Hasil Tes -

Tingkat :

Tingkat :

Tingkat :

Tingkat :

Tingkat :

Tingkat :

Tingkat :
Rancah, ..................................................
Calon Penerima,

................................................................

3x4

No. Revisi: 02 Hal: 1/1