KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS

MADRASAH ALIYAH NEGERI 6 CIAMIS
Jalan Rumah Sakit No. 20 Situmandala-Rancah Kode Pos 46387
IK H
LA S BER A M A L Telepon (0265) 2732379-2732641; E-mail: info@man6ciamis.sch.id
Website: www.man6ciamis.sch.id

S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor. /Ma.10.32/PP.00.6/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Negeri 6 Ciamis menerangkan
bahwa :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Kelas :
5. NIS/NISN :
6. Agama :
7. Kewarganegaraan :
8. Nama Orang Tua :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Orang Tua/Wali :
11. Melanjutkan / Pindah Sekolah :
12. Keterangan ;
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancah, 15 Desember 2018

Kepala,

Drs. A. Edi Rohman, M Pd.

NIP. 196409231994031002