KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI RANCAH

KABUPATEN CIAMIS
IK H

LA S BERA M A L

Jl. Rumah Sakit No. 20 Desa Situmandala Kec. Rancah Kab. Ciamis 46387
Tlp. 0265 2732379 email: manrancah@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Warman Kurniawan, S.Pd.

NIP

: -

Pangkat. Gol / Ruang

: -

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: MA Al Istiqomah

Selaku Pengawas UN Tahun Pelajaran 2015/2016, pada Penyelenggara :

Nama Sekolah

: MAN Rancah

Nomor Kode Sekolah

: 02 14 507

Sub Rayon / Kecamatan

: 01/Rancah

Menyatakan siap melaksanakan tugas-tugas kepengawasa UN Tahun Pelajaran

2015/2016 dengn jujur dan penuh rasa tanggung jawab, sesuai beban tugas kami
sebagaimana diatur dalam POS UN Tahun Pelajaran 2015/2016.
Demikian Surat Pernyataan ini kami tandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Rancah, 04 April 2016

Yang membuat peryataan

Warman Kurniawan, S.Pd.

NIP.-