Surabaya, November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
: TRI KUSRINI
: Pacitan, 10 Juni 1990
: Perempuan
: Guru Bahasa Inggris
: S-1/ Pendidikan Bahasa Inggris
: SMA NEGERI 1 SLAUNG
: RT.01 RW.04 DSN. THEKIL DS. SOOKA
KEC. PUNUNG KAB. PACITAN
: 087754423843

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya
7. Sertifikat Pendidik yang linier dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag
8. Surat keterangan disabilitas
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
- Persyaratan nomor 3/4 bagi formasi cumlaude terdapat keterangan yang menyatakan status cumlaude pada
ijazah/transkrip nilai, dapat pula ditambahkan sertifikat cumlaude dari Perguruan Tinggi.
- Persyaratan nomor 5 khusus bagi formasi cumlaude melampirkan akreditasi Perguruan Tinggi dan Program
Studi, sedangkan untuk formasi umum dan penyandang disabilitas hanya melampirkan akreditasi Program
Studi saja
- Persyaratan nomor 6 khusus bagi tenaga kesehatan
- Persyaratan nomor 7 khusus bagi tenaga guru yang memiliki
- Persyaratan nomor 8 khusus bagi formasi khusus penyandang disabilitas