SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Apt. Muthia Nurhidayah, S.Farm

No.Anggota : 02031997082449

Tempat, Tanggal lahir : Tangerang, 02 Maret 1997

Alamat (Sesuai KTP) : Kp. Benda RT 09 RW 03 Ds. Lebak Wangi Kec. Sepatan Timur

Kab. Tangerang

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 09 September 2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Muthia Nurhidayah, S.Farm