SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Apt. Jati Setya Nugraha, S.Farm
Alamat : Samakan KG III/706 RT/RW 035/008 Purbayan,
Kotagede,Yogyakarta
No STRA : 19931028/STRA-UAD/2018/115633 Masa berlaku : 2023
Tempat kerja : Apotek Kimia Farma Jl. Magelang KM 5.5

Dengan ini menyatakan, bahwa mulai saat ini semenjak apotek buka dan selanjutnya akan
mematuhi dan bersedia melengkapi persyaratan penyelenggeraan apotek sesuai dengan aturan
dan undang-undang yang ada.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 9 September 2020

Apoteker Pengelola Apotek

Materai 6000

Apt. Jati Setya Nugraha, S.Farm