SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Ajeng Apsari Utami

Tempat Tanggal Lahir : Surakarta, 14 April 1996
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Dahlia 11 Perumahan Jaten Permai Indah
Kecamatan Jaten - Kabupaten Karanganyar

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia tidak hamil selama mendaftar hingga satu
tahun pertama masa pendidikan di Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program
Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi akademik maupun sanksi
hukum apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pendaftaran di Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 18 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai 6000

dr. Ajeng Apsari Utami