Anda di halaman 1dari 1

Jakarta, 5 April 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Manggarai
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Rudyanto, Sp.An
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 29 Juli 1982
Alamat : Komplek Taman Surya 3, Pegadungan, Kalideres, Jak-Bar

Dengan ini mengajukan Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek dengan alasan pindah
lokasi kerja dari :

Sarana/pelayanan kesehatan :
1. RSU Santu Rafael Cancar
2. RSUD Ruteng

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng, 5 April 2023


Hormat Saya

dr. Rudyanto, Sp.AN

Anda mungkin juga menyukai