CLINICAL PATHWAY

GRANULOMA FARING
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON

No.RM : ............................
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl Keluar jam
Kode ICD : D37.O 3 - 4 hari
Penyakit Utama Granuloma Faring
Lama rawat
Kode ICD : R13
Penyakit Penyerta E Disfagia
Rencana Rawat
Kode ICD : J96.O
Komplikasi OSNA /
R.Rawat/Kelas
Kode ICD : 29.39
Tindakan Exsisi lesi faring Ya / Tidak
Rujukan
Dietary Conseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

MEDIS Flexibel endoskopi
ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
Lengkap
2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI/ CT- Scan bila perlu

IMAGING Ro Thorax
4. KONSULTASI Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Exsisi lesi faring
a. ASESMEN MEDIS

b. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN FARMASI

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Granuloma faring

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE
PLANNING

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Kondisi
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Tatalaksana diagnosa

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

c. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
RL/ NaCL 0,9%
a. CAIRAN INFUS

Coamoxiclav 500 mg 3 kali

b. OBAT ORAL
Lansoprazole 2x30 mg
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Exsisi lasofaring
Observasi TTV
Atur posisi 2 kali
Skala nyeri distraksi
b. TLI KEPERAWATAN
Relaksasi
Kompres dingin 2 kali
Penkes 2 kali
c. TLI GIZI TKTP
d. TLI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP

b. KEPERAWATAN

Monitoring asupan makan

Monitoring Atropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
 Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/ HASIL
Keluhan membaik
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI

d. FARMASI

Umum : keluhan membaik

14. KRITERIA PULANG
Khusus: perdarahan negatif

15. RENCANA
PULANG/ EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN

VARIAN

...................,.....................,.........
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(________________________________ (_______________________) (_____________________

) )

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan