SURVEI KELUARGA SEHAT

DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
2016
TUJUAN
A. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta mampu
melakukan survei kesehatan keluarga di wilayah kerja
Puskesmas

B. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta mampu:
1. Peserta pelatihan menerapkan etika pengumpulan data
dan cara probing
2. Peserta pelatihan mampu melakukan perhitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
3. Peserta pelatihan mampu melakukan Kuesioner Keluarga
Sehat
4. Peserta pelatihan mampu melakukan manajemen dan
analisis data Keluarga Sehat (KS)
 Survei Family Folder
Blok I. Pengenalan
Tempat

Blok II. Keterangan

Rumah Tangga

Blok III. Keterangan KELUARGA SEHAT

Pengumpul Data

Blok IV. Keterangan

Anggota Rumah
Tangga

Prioritas Intervensi
Blok V. Keterangan
Khusus ART ≥ 15 Individu
tahun
 Tahapan Wawancara
1. Berkoordinasi terlebih dahulu dengan RT,
RW, kader posyandu
2. Penjelasan tujuan survei  mendapatkan
data masalah kesehatan di keluarga dan
penyelesaiannya
3. Menanyakan pertanyaan pada kuesioner,
probing
4. Mengisi kuesioner
5. Jadwalkan kunjungan ulang apabila ada
anggota rumah tangga (ART) yang tidak
berada di rumah (sesuai kesepakatan
masing-masing wilayah dengan
 Keluarga (1)
 Pendataan keluarga berdasarkan Kartu Keluarga
 Satu rumah lebih dari satu Kartu Keluarga 
pendataan berdasarkan Kartu Keluarga
 Ada keluarga lain yang tinggal di dalam satu
rumah dan tidak terdaftar/ tidak memiliki kartu
keluarga  dimasukkan sebagai ART dari salah
satu keluarga yang memiliki Kartu Keluarga
 Pendatang yang tinggal di wilayah Rukun
Tetangga dan bermaksud untuk tinggal minimal
selama 6 bulan  dianggap sebagai ART dan
diambil datanya.
 Keluarga (2)
 Rumah tangga atau bangunan sensus yang bukan rumah
tangga biasa (RS, lembaga pemasyarakatan, panti sosial,
asrama, pasar, dan lain-lain sesuai definisi BPS), tidak diambil
datanya.
 Rumah kost dengan penghuni < 15 orang (termasuk ART
pemilik kost) dianggap ke dalam 1 family folder yang sama.
 Kost gabung dengan pemilik kost: apabila satu kamar diisi
lebih dari satu orang dengan hubungan keluarga baik
suami/isteri/anak/sepupu/ kakak/ adik sebaiknya
diwawancara terpisah
 Apabila penghuni kost berada dalam bangunan yang terpisah
dari pemilik kost, maka didata sebagai keluarga tersendiri
 Anggota Rumah Tangga
(ART)
Tidak dapat diwakilkan oleh ART lainnya
apabila terkait dengan pengukuran
ART berusia < 15 tahun dapat diwakilkan
dalam menjawab pertanyaan
ART yang mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi dapat didampingi oleh ART
lainnya dalam menjawab pertanyaan
Anak angkat dalam keluarga tetap didata
sebagai ART
Orang yang tinggal di rumah tangga ≥ 6
bulan didata sebagai ART
 Anggota Rumah Tangga
(ART) 2
Orang yang tinggal < 6 bulan tetapi berniat tinggal
di rumah tangga tersebut ≥ 6 bulan, didata sebagai
ART
Apabila dalam 1 rumah > 1 keluarga inti 
seluruhnya diwawancarai.
Pekerja yang tinggal dan makan di rumah
majikannya didata sebagai ART (mengikuti batasan
waktu 6 bulan)
Apabila ART > 15 orang, maka ART yang didata
hanya sejumlah 15 orang dengan
mempertimbangkan kedekatan hubungan keluarga
dan lama tinggal di rumah tangga tersebut
 Instrumen Survei

Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) berupa

Family Folder :
Blok I (Pengenalan Tempat)
Blok II (Keterangan dan Pertanyaan Rumah
Tangga)
Blok III (Keterangan Pengumpul Data)
Blok IV (Keterangan Anggota Rumah Tangga)
Blok V (Pertanyaan Individu)
Panduan Umum Pengisian Family Folder
(Manual)
 Tuliskan terlebih dahulu isian, baru kemudian
isikan kodenya pada kotak yang tersedia

 Untuk data terkait jumlah, langsung isikan pada

kotak yang tersedia, dimulai dari digit terakhir.
Apabila masih terdapat kotak kosong di
depannya, maka isikan angka “0” (nol). Misalkan
Jumlah ART dewasa yang ada di keluarga adalah
7 orang, maka dituliskan “07”.
Selalu lingkari terlebih dahulu kode
jawaban yang sesuai sebelum menuliskan
kode pada kotak yang tersedia, contoh:

Perhatikan lompatan pertanyaan !

KASUS:
Ibu hamil usia 37 tahun. Tidak pernah didiagnosis hipertensi, tidak
pernah mengukur tensi darah BAGAIMANA PENGISIAN INSTRUMEN/
 BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : ££
2 Kabupaten/Kota*) : ££
3 Kecamatan : £££
4 Nama Puskesmas :
Kode Puskesmas : £
5 Desa/Kelurahan*) : £££
6 RT / RW : RT ££ RW ££
7 Nomor Urut Rumah Tangga :
£££
8 Alamat rumah :

1. Rincian 1, 2, 3, 5, (Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan)

 Isikan nama wilayah sesuai lokasi pengambilan data.
 Tuliskan kode wilayah di kotak yang disediakan.
 Kode berdasarkan Peraturan Kepala BPS :
http
://www.bps.go.id/website/fileMenu/Perka-BPS-No-5-Tahun-2015--Perubahan-atas-Perka-BPS-
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

4. Rincian 4 Nama Puskesmas

Isikan nama puskesmas menggunakan huruf balok
Kode Puskesmas
Isikan dengan nomor/digit sesuai urutan puskesmas yang ada di kecamatan,
tanpa melihat jenis puskesmas perawatan/non perawatan.

6. Rincian 6 RT/RW
Isikan nomor Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) sesuai lokasi
pengambilan data.
Jika di daerah tersebut RT dan RW didefinisikan dengan nama lain
yang setingkat dan tidak menggunakan nomor, maka Puskesmas membuat
listing/daftar nomor urut RT dan RW yang ada di wilayah Puskesmas
tersebut.
BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
Contoh Kasus:
Di Provinsi Bali Kabupaten Badung Kecamatan Abiansemal
terdapat wilayah administrasi setingkat RW dengan istilah
‘Lingkungan 1, Lingkungan 2, Lingkungan 3, dst’, dan tidak
ada wilayah administrasi setingkat RT. Misalnya pada
Lingkungan 1 terdapat 150 rumah tangga.

Cara pengisian keterangan RT, RW, dan nomor urut

rumah tangga pada kuesioner:
Pengisian RW pada kuesioner sesuai dengan nomor
lingkungan tersebut, misalnya Lingkungan 1 = RW 01 dst.
Pengisian RT pada kuesioner diisikan dengan kode “98” .
Nomor urut rumah tangga pada Lingkunga 1 dibuat nomor 1
s.d 150.
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
7. Nomor Urut Rumah Tangga
Isikan nomor urut rumah tangga berdasarkan urutan rumah tangga yang
didatangi. Nomor urut rumah tangga diisikan 1, 2, 3,…... dan seterusnya.
Contoh kasus: Jika dalam satu rumah terdapat 2 keluarga dengan 2 KK
yang berbeda, maka diberikan 2 nomor urut rumah tangga yang berbeda
untuk 2 keluarga tersebut, misalnya nomor urut 1 dan 2.

8. Alamat Rumah
Isikan alamat rumah dengan jelas, lengkap, dan menggunakan huruf
balok.
 BLOK II. KETERANGAN RUMAHTANGGA

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga :
2 a. Jumlah ART ££ b. Jumlah ART diwawancara ££
  c. Jumlah dewasa (≥15 thn) ££ d. Jumlah ART usia 10-54 tahun ££
  e. Jumlah ART usia 12-59 bulan £ f. Jumlah ART usia 0-11 bulan
£

1. Rincian 1 Nama Kepala Rumah Tangga

 Isikan nama kepala rumah tangga sesuai yang tercantum dalam KK atau
sesuai pengakuan.
 Jika ada lebih dari 1 kartu keluarga dalam satu bangunan rumah yang sama,
maka nama kepala rumah tangga disesuaikan dengan nama yang tercantum
dalam KK
 BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
2. Rincian 2a Jumlah Anggota Rumah Tangga (ART)
Isikan seluruh jumlah ART yang tinggal dan menetap di rumah tangga.

Rincian 2b Jumlah ART diwawancara

Isikan jumlah ART yang diwawancara pada saat kunjungan

Rincian 2c Jumlah ART dewasa (> 15 tahun)

Isikan jumlah ART dewasa yang berusia 15 tahun ke atas

Rincian 2d, 2e, 2f Jumlah ART usia 10-54 tahun; 12-59 bulan; 0-11 bulan
Isikan jumlah ART sesuai batasan usia yang tercantum dalam pertanyaan
 BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
£
  1. Ya 2. Tidak  P.5

3. Rincian 3
 Ditanyakan tentang ketersediaan air bersih yang paling sering dan paling
banyak digunakan untuk seluruh keperluan rumah tangga (bukan hanya air
minum)
 Jawaban Tidak  lanjut ke Pertanyaan 5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung,
mata air terlindung) £
  1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)

4. Rincian 4
 Ditanyakan tentang jenis sumber air bersih yang digunakan
 Contoh sumber air terlindung: PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung,
mata air terlindung.
 BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
£
  1. Ya 2. Tidak  P. 7

5. Rincian 5
 Ditanyakan tentang ketersediaan jamban dalam bangunan rumah yang
ditempati oleh keluarga
 Jawaban Tidak  lanjut ke Pertanyaan 7.

6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)

£
  1. Ya 2. Tidak (cemplung)

6. Rincian 6
 Ditanyakan tentang jenis jamban keluarga yang digunakan.
 Contoh jamban saniter: leher angsa dan plengsengan.
 BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak  P.9 £

7. Rincian 7
 Ditanyakan tentang ART yang pernah didiagnosis Schizoprenia oleh tenaga
kesehatan medis (dokter/perawat/bidan)
 Jawaban Tidak  lanjut ke Pertanyaan 9

8 Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat
secara teratur?
1. Ya  BLOK III 2. Tidak  BLOK III £

8. Rincian 8
 Ditanyakan tentang kepatuhan ART minum obat schizophrenia secara teratur.
 Obat yang dimaksud adalah obat-obatan medis.
 BLOK II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

9 Apakah ada ART yang dipasung?

1. Ya 2. Tidak
£

9. Rincian 9  
 Ditanyakan tentang perlakuan terhadap ART yang menderita gangguan jiwa
dan untuk menggali informasi tentang keluarga yang tidak didiagnosis namun
terindikasi menderita gangguan jiwa.
 Termasuk tindakan pemasungan adalah pengikatan, pengisolasian, dan
penelantaran.
 BLOK III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data  
2 Nama Supervisor  
3 Tanggal pengumpulan data ……………………..(Tgl/bln/tahun) ££-££-££££

1. Rincian 1 Nama Pengumpul Data

Isikan nama petugas yang melakukan pengumpulan data dengan jelas
menggunakan huruf balok.

2. Rincian 2 Nama Supervisor

Isikan nama supervisor yang melakukan supervisi pengumpulan data.
Supervisor ditunjuk berdasarkan kesepakatan di puskesmas masing-masing.

3. Rincian 3 Tanggal Pengumpulan Data

Isikan tanggal, bulan, dan tahun saat pengumpulan data dilakukan
 BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No Nama Hubungan Tanggal, Umur Jenis Status (khusus Aga ART ART
Anggota bulan, tahun kelamin Perkawi wanita ma usia usia >
Rumah lahir 1.Pria nan usia 10- >5 10
Tangga 2.Wanita 54 tahun) tahun tahun
Sedang    
hamil? Pendi Pekerja
1.Ya dikan an
2.Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
£ ££tgl ££bln £ £ £ £ £ £
1   ££bln ££thn
££££thn

1. Kolom (1) Nomor urut ART

 Nomor urut ART sudah tertulis 1-15.
 Jika jumlah ART lebih dari 15 orang, maka ART yang didata hanya
sejumlah 15 orang dengan mempertimbangkan kedekatan hubungan
keluarga dan lama tinggal di rumah tangga tersebut
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
2. Kolom (2) Nama
 Tulis nama lengkap ART dengan jelas.
 Salin dari KK untuk memudahkan pencatatan
 Urutan penulisan nama disesuaikan dengan kode hubungan dengan
kepala rumah tangga (kolom 3).

3. Kolom (3) Hubungan Anggota Rumah Tangga

 Tulis kode hubungan ART sesuai petunjuk di bagian bawah lembar kuesioner

4. Kolom (4) Tanggal, bulan, tahun lahir

 Tulis tanggal, bulan, dan tahun kelahiran masing-masing ART.
 Untuk memudahkan, salin dari KK, KTP, SIM, atau akte kelahiran.
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
5. Kolom (5) Umur
 Tulis umur responden saat pendataan.
 Penulisan umur dengan pembulatan ke bawah (usia pada saat ulang tahun
terakhir)
 Perhitungan umur didasarkan pada kalender Masehi.

6. Kolom (6) Jenis Kelamin

 Jangan menduga jenis kelamin berdasarkan namanya
 Untuk meyakinkan, tanyakan pada ART.

7. Kolom (7) Status perkawinan

 Isikan sesuai kode

8. Kolom (8) Sedang hamil?

 Ditanyakan pada wanita usia subur (10-54 tahun)
 Pertanyaan tidak memperhitungkan apakah sudah menikah/belum, masih
sekolah/tidak, belum pernah/sudah pernah menstruasi.
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
9. Kolom (9) Agama
 Isikan sesuai kode jawaban.

10. Kolom (10) Pendidikan tertinggi

 Ditanyakan pada ART usia > 5 tahun.
 Jawaban yang diisikan adalah jenjang pendidikan terakhir yang sudah
ditamatkan

11. Kolom (11) Status pekerjaan utama

 Ditanyakan pada ART usia > 10 tahun.
 Jawaban yang diisikan adalah pekerjaan dengan porsi waktu terbanyak atau
pekerjaan yang memberikan penghasilan terbesar.
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Nama: …………………………
1
Rumah Tangga (ART) Nomor urut ART ££
2 NIK : ££££££££££££££££
4. Usia ART
££bulan
(tuliskan dalam bulan jika usia < 5
3 Tanggal Puldat ££-££-££££ £
tahun atau dalam tahun jika usia
£tahun
≥ 5 tahun)

1. Rincian A.1 Tulis nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga
 Salin nama dan nomor urut ART dari kolom (2) dan kolom (1) Blok IV
kuesioner.
2. Rincian A.2 NIK (Nomor Induk Kependudukan)
 Salin NIK dari KK atau KTP.
 ART yang belum/tidak mempunyai NIK diisikan kode “9999999999999999”.
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU

3. Rincian A.3 Tanggal Puldat

 Isikan tanggal pada saat kunjungan/wawancara ART yang bersangkutan.
 Tanggal wawancara dapat berbeda antar anggota rumah tangga.

4. Rincian A.4 Usia ART

 Jika ART berusia < 5 tahun pada saat wawancara, isikan pada kotak bulan
(usia 0-59 bulan).
 Jika ART berusia > 5 tahun pada saat wawancara, isikan pada kotak tahun.
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
Berlaku untuk semua umur
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
£
1. Rincian B.1
 Ditanyakan pada seluruh anggota keluarga.
 Jaminan kesehatan yang dimaksud meliputi JKN yang diselenggarakan oleh
BPJS kesehatan, asuransi swasta maupun jamkesda
Pertanyaan 2 s.d 10 untuk ART > 15 tahun

2 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?

1. Ya 2. Tidak
£

2. Rincian B.2
 Ditanyakan tentang kebiasaan ART buang air besar di jamban
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
3 Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
£

3. Rincian B.3
 Ditanyakan kebiasaan ART yang pernah menghisap rokok/ mengunyah
tembakau

4 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?

1. Ya 2. Tidak  P.6 £

4. Rincian B.4
 Ditanyakan tentang ART yang didiagnosis TB Paru oleh nakes.
 Probing ART yang malu untuk mengakui menderita atau pernah menderita TB
Paru
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
5 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

1. Ya  P.7 2. Tidak  P.7 £

5. Rincian B.5
 Ditanyakan tentang kepatuhan ART minum obat TB paru
 Obat yang dimaksud adalah obat medis yang diminum paling sedikit selama
6 bulan

6 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu
atau lebih gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan
menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan? £
1. Ya 2. Tidak

6. Rincian B.6
 Pertanyaan untuk menjaring suspek TB paru berdasarkan gejala yang
dirasakan oleh ART.
 BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
7 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah
tinggi/hipertensi? £
1. Ya 2. Tidak  P.9a

7. Rincian B.7
 Ditanyakan tentang ART yang pernah didiagnosis hipertensi oleh nakes.
 Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara menetap > 140/90 mmHg
 Jika jawaban Tidak, maka lanjut ke Pertanyaan 9a

8 Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/hipertensi secara teratur?
£
1. Ya  P.10 2. Tidak  P.10

8. Rincian B.8
 Pertanyaan ini untuk mengetahui kepatuhan minum obat hipertensi secara
teratur.
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU

9 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?

  1. Ya 2. Tidak  P.10 £
  b. Hasil pengukuran tekanan darah  
  b.1) Sistolik (mm Hg) £££
  b.2) Diastolik (mm Hg) £££

9. Rincian B.9a
 Ditanyakan apakah ART diukur tekanan darahnya oleh petugas pada saat
kunjungan survei Keluarga Sehat.
 Jika Tidak diukur, lanjut ke Pertanyaan 10
Rincian B.9b
 Hasil pengukuran tekanan darah diisikan pada kotak yang disediakan
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
Berlaku untuk ART wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau ART laki-laki berstatus menikah (usia > 10 tahun)
10 Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana? £
1. Ya 2. Tidak

10. Rincian B.10

 Ditanyakan tentang penggunaan alat kontrasepsi/program Keluarga Berencana
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
11 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
£
1. Ya 2. Tidak

11. Rincian B.11

 Ditanyakan tentang tempat ibu bersalin, yang termasuk fasyankes adalah RS,
RB, RSIA, puskesmas, praktik dokter, praktik bidan, klinik bersalin (PMK NO.6
Tahun 2013)

Berlaku untuk ART berumur 7-23 bulan

12 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
£
1. Ya 2. Tidak

12. Rincian B.12

 Ditanyakan pada ART usia 7-23 bulan
 Ditanyakan tentang pemberian ASI eksklusif pada bayi sewaktu usia 0-6 bulan
 BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
Berlaku untuk ART berumur 12-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG,
DPT-HB1, DPT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak £

13. Rincian B.13

 Ditanyakan untuk ART usia 12-23 bulan
 Ditanyakan tentang imunisasi dasar yang wajib diberikan saat bayi usia 0-11 bulan

Berlaku untuk ART berumur 2-59 bulan

14 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak £

14. Rincian B.14

 Ditanyakan untuk ART usia 2-59 bulan
 Ditanyakan tentang pemantauan pertumbuhan balita minimal melalui
pertambahan berat badan dan tinggi badan
37