PANDUAN PENGISIAN FORMULIR MTBS 2008/2012

A. PENGISIAN DATA UMUM

1. Tanggal kunjungan : diisi tanggal pada saat pemeriksaan
2. Nama anak : diisi dengan inisial contoh : An.Y
3. Jenis Kelamin : Lingkari L atau P
4. Umur : diisi dalam bulan, bukan tahun
5. Berat badan : diisi angka hasil pengukuran
6. PB/TB : diisi angka hasil pengukuran
7. Suhu badan : diisi angka hasil pengukuran
8. Tanyakan Anak Ibu sakit apa : diisi oleh keluhan yang disampaikan ortu,
contoh : diare, demam, dan batuk
9. Kunjungan pertama : diisi oleh tanda centang atau checklist (√)
Jika pada saat pemeriksaan,
- pasien baru datang pertama kali ke puskesmas
- pasien datang untuk kedua kalinya tapi keluhannya
berbeda dengan keluhan pada saat datang
sebelumnya. Misalnya, hari ini pasien datang
dengan keluhan diare dan sebelumnya datang
dengan keluhan batuk.
10. Kunjungan ulang : diisi oleh tanda centang atau checklist (√)
- Jika pasien datang saat ini, datang dengan keluhan
yang sama dengan keluhan saat kunjungan
sebelumnya, maka dianggap kunjungan ulang

B. PENGISIAN KOLOM PENILAIAN

Penilaian dalam MTBS meliputi :
1. Tanda bahaya umum
2. 4 Keluhan Utama yaitu batuk sukar bernapas, diare, demam dan gangguan telinga
3. Status gizi
4. Anemia
5. Pemeriksaan tambahan : imunisasi, pemberian vitamin A, masalah/keluhan lain
6. Penilaian pemberian makan anak

Tugas pemeriksa yaitu melakukan penilaian (sama seperti tahap pengkajian dalam pembuatan
asuhan keperawatan) terhadap tanda dan gejala yang dialami oleh anak melalui 4 kegiatan yaitu
1. Tanyakan, tanyakan kepada orang tua atau anak jika sudah dapat berkomunikasi
2. Lihat, lihat seluruh tubuh anak yang perlu diperiksa
3. Lihat dan raba, lihat dan raba bagian tubuh anak yang perlu diperiksa
4. Lihat dan dengar, lihat dan dengar bagian tubuh anak yang perlu diperiksa
 Coba lihat dan perhatikan formulir MTBS, bagian kolom penilaian !
Di dalamnya terdapat tanda dan gejala yang harus perawat temukan dengan 4 kegiatan
penilaian di atas.

Jika ditemukan,
1. Lingkari kalimat tanda dan gejala yang ditemukan
Contoh :
Pada bagian tanda bahaya umum, jika perawat menemukan kejang maka kata kejangnya
yang dilingkari.

Benar

 Kejang

 kejang

Salah

 Kejang

2. Isi dengan angka pertanyaan yang menanyakan jumlah hari sakit anak
Contoh : pada bagian batuk atau sukar bernafas
 Sudah berapa lama? ____3 hari

3. Isi dengan tanda centang atau checklist (√) pada bagian Ya ___ Tidak ____ atau yang ada
tanda ____
Contoh : Ya __√_ Tidak ____

CATATAN :

• Dilarang menambahkan tulisan apapun lagi kecuali yang sudah ditentukan poin 1,2 dan 3,
seperti: YA, TIDAK, POSITIF, NEGATIF, (+), (-), DLL

C. PENGISIAN KOLOM KLASIFIKASI

Langkah selanjutnya, jika bagian penilaian sudah dilakukan, maka tugas perawat yaitu
mengelompokkan dan mencocokan tanda dan gejala yang ditemukan tersebut dan
mengklasifikasikannya sesuai Buku Bagan MTBS.
Buka Buku Bagan MTBS, lihat ada Tabel yang berwarna MERAH, KUNING dan HIJAU seperti di
bawah ini :

Contoh pada bagian batuk dan sukar bernapas halaman 2 di Buku Bagan MTBS 2008/2012

Cara mencocokkan :
1. Cocokkan gejala dengan baris yang berwarna MERAH dahulu, jika ditemukan 1 (satu) tanda
saja, maka klasifikasi penyakit anak yaitu klasifikasi pada Kolom Berwarna Merah.
2. Jika gejala TIDAK ADA gejala yang cocok dengan gejala pada baris yang berwarna MERAH,
maka cocokkan tanda gejala dengan baris dibawahnya yaitu gejala yang ada di Baris Warna
KUNING. jika ditemukan 1 (satu) tanda saja, maka klasifikasi penyakit anak yaitu klasifikasi
pada Kolom Berwarna Kuning.
3. Jika gejala TIDAK ADA gejala yang cocok dengan gejala pada baris yang berwarna MERAH,
atau KUNING maka cocokkan tanda gejala dengan baris dibawahnya yaitu gejala yang ada di
Baris Warna HIJAU. Jika ditemukan 1 (satu) tanda saja, maka klasifikasi penyakit anak yaitu
klasifikasi pada Kolom Berwarna Hijau. Dengan kata lain, jika TIDAK ADA gejala yang cocok
di baris warna merah atau hijau, maka klasifikasi penyakit anak akan berada di baris
berwarna hijau.

CATATAN : Jika ada gejala yang cocok di 2 (dua) baris, misalnya merah dan kuning atau merah
dan hijau, maka klasifikasi yang diambil adalah klasifikasi pada baris yang paling atas terlebih
dahulu.
CONTOH :

Jika hasil penilaian perawat menemukan tanda gejala sebagai berikut :

• Tidak ada tanda bahaya umum
• Batuk dan flu sudah 4 hari,
• Napas cepat
• Petugas mendengar adanya stridor

Cocokkan tanda dan gejala tersebut dengan GEJALA yang terdapat dalam tabel !
Baris mana yang cocok dengan data tersebut?

Jawabannya adalah baris warna merah karena ditemukan tanda stridor sehingga klasifikasi
penyakit anak yaitu pneumonia berat atau penyakit sangat berat.

Tulislah kalimat yang tertera dalam Kolom Klasifikasi tersebut ke dalam kolom KLASIFIKASI di
Formulir Pencatatan MTBS, dengan tidak menambah atau mengurangi kata yang ada di tabel
tersebut.
Dengan kata lain, COPY PASTE kalimat pneumonia berat atau penyakit sangat berat ke Kolom
KLASIFIKASI di Formulir Pencatatan MTBS pada bagian Batuk atau Sukar Bernapas.

pneumonia berat
atau penyakit
sangat berat
D. PENGISIAN KOLOM TINDAKAN

Jika sudah menuliskan klasifikasi penyakit anak, maka tinggal menyalin atau COPY PASTE semua
kalimat yang ada di kolom TINDAKAN pada baris sesuai dengan klasifikasi yang telah
ditemukan, ke kolom TINDAKAN pada formulir pencatatan MTBS.

Karena keterbatasan dalam ruang kolom tindakan dalam formulir pencatatan MTBS, maka dapat
ditulis kata kunci nya saja, atau intinya saja atau diringkas atau tulisan diperkecil tp tetap
terbaca.

pneumonia berat Beri anti biotik

atau penyakit dan rujuk segera
sangat berat

SELAMAT BERLATIH…..