UNIVERSITAS PEKALONGAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(KEPK)
Sekretariat : Jl. Sriwijaya No. 3 Pekalongan,Telp. (0285) 426800, 421464

ETHICAL CLEARANCE
No. 169/B.02.01/KEPK/VIII/2022

Komisi Etik Penelitian Kesehatan Universitas Pekalongan, setelah membaca dan menelaah Usulan
Penelitian dengan judul :

“Gambaran Tingkat Kontrol Asma Pada Pasien Asma di Poli Paru Rumah Sakit Umum
Daerah Bendan Kota Pekalongan”

Peneliti utama : Edwin Donny Yahya

Anggota : Dian Kartikasari, M.Kep.

Lokasi Penelitian : Dilaksanakan di RSUD Bendan Kota Pekalongan

Berlaku mulai : 12 Agustus 2022

(berlaku selama satu tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Ethical
Clearance)

Setuju untuk dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip-prinsip yang dinyatakan dalam Pedoman
dan Standar Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Nasional Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia tahun 2017.

Peneliti harus melampirkan 2 copy lembar Informed Consent yang telah disetujui dan
ditandatangani oleh peserta penelitian pada laporan penelitian.

Peneliti diwajibkan menyerahkan :

 Laporan kemajuan penelitian (clinical trial)
 Laporan kejadian efek samping (jika ada)
√ Laporan ke KEPK jika penelitian sudah selesai dan dilampiri abstrak penelitian

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Ketua,

Rr. Vita Nurlatif, S.KM.,M.Kes.

NPP. 111009181