No Dokumen : UMPP/BAAK.

1/FORM/04/014/R0
Tanggal Terbit : 1 Juli 2019
No. Revisi : 00

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN PEKALONGAN (UMPP)

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU

No Pendaftaran : 90204221038
Nama Lengkap : EDWIN DONNY YAHYA
Tempat & Tanggal Lahir : PEMALANG, 06 AGUSTUS 2000
Program Studi / Fakultas : PROFESI NERS / FIKES
Alamat : GG.MASJID RT.09/RW.04 DS.KARANGTALOK RT 09 RW 04
KARANGTALOK KEC. AMPELGADING
KAB. PEMALANG PROP. JAWA TENGAH

Sebagai mahasiswa baru Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan tahun akademik 2022/2023
setelah lulus seleksi ujian masuk menyatakan kesediaan untuk :

1. Sanggup/ bersedia mematuhi peraturan akademik dan aturan lainnya yang ditetapkan dan diberlakukan oleh
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan.
2. Sanggup/ bersedia memenuhi hak dan kewajiban sebagai mahasiswa baru yang telah ditentukan oleh
Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan.
3. Sanggup / bersedia untuk tidak menerima / menuntut pengembalian biaya apapun yang telah dibayarkan
sebagai mahasiswa baru Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan, apabila dikemudian hari
menyatakan mengundurkan diri dari Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan, kecuali apabila
saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) maka pengembalian biaya
sebesar 50 % dari total biaya Sumbangan Pengembangan Institusi dan SPP yang telah dibayarkan dengan
menyertakan bukti pembayaran dari Universitas Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan dan Foto Kopi bukti
telah daftar ulang di PTN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 06 September 2022

Mengetahui
Orang Tua / Wali Mahasiswa Baru Yang Menyatakan

Materai
Rp. 10.000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (EDWIN DONNY YAHYA)

Nama Terang