RESUME ASUHAN KEPERAWATAN “PNEUMONIA”

Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Klinik Keperawatan 1

di Ruang kelas III.A RS A

Dosen Pembimbing : Sulistyo Andarmoyo, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Oleh :

Rimba Ega Nur Rizafadilah

18613181

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Oleh : Rimba Ega Nur Rizafadilah

Judul : Askep “Pneumonia”

Telah disetujui dalam rangka mengikuti Praktik Klinik Keperawatan (PKK) 1. Mahasiswa
DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo pada tanggal
Oktober 2010 di RS A

Mengetahui,

Pembimbing Institusi

Sulistyo Andarmoyo, S.Kep.,Ns.,M.Kes

 FORMAT PENGKAJIAN PNEUMONIA

NamaMahasiswa : Rimba Ega Nur Rizafadilah

NIM : 18613181
Tgl. Pengkajian : 5 Oktober 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Tn G
Umur : 60 tahun
No. register : Kelas III A
Agama : Islam
Alamat : Kota A
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 5 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Nyeri dada saat bernafas, batuk berdahak, lelah, demam dan
berkeringat dingin.
Saat Pengkajian : Nyeri dada saat bernafas, batuk berdahak, lelah, demam dan
berkeringat dingin. Hasil pemeriksaan TTV di dapatkan: TD:
120/70 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 32 x/menit, Suhu: 39 C.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Tn. G datang ke IGD RS A pada tanggal 5 Oktober 2020 jam 11.00 WIB di
antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri dada saat bernafas, batuk berdahak,
lelah, demam dan berkeringat dingin. Pada saat pengkajian jam 15.00 WIB di
lakukan pemeriksaan pemeriksaan TTV dengan hasil: TD: 120/70 mmHg, N: 87
x/menit, RR: 32 x/menit, Suhu: 39 C.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum Klien
Kesadaran : Composmentis
TTV :
- TD : 120/70 mmHg
- N: 87 x/menit
- RR: 32 x/menit
- Suhu: 39 C.
b. Pemeriksaan kepala dan muka
- Kepala : Rambut ada yang putih, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
kutu
- Muka : Wajah simetris, tidak ada benjolan, dan luka, tidak ada kelemahan
otot rahang
c. Pemeriksaan telinga
- Inspeksi : Telingan kanan dan kiri simetris, terdapat kotoran di dalam telinga
- Palpasi : Tidak ada luka dan nyeri tekan
d. Pemeriksaan mata
- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, sklera berwarna putih,
konjungtiva merah muda
- Palpasi : Tidak ada benjolan
e. Pemeriksaan mulut, hidung, faring
- Mulut dan faring : Tidak ada sumbing, tidak ada sianosis, ada caries(lubang
gigi), mukosa bibir sedikit kering
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan
f. Pemeriksaan leher
- Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
- tiroid
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Pemeriksaan thorax
- Paru-paru
a. Inspeksi : Pernafasan cepat, frekuensi pernafasan 32 x/menit,
pengembangan dada sejajar, simetris, penggunaan otot bantu pernafasan
Dyspnea
 b. Palpasi : Taktil fremitus (getaran) raba kanan dan kiri sama
c. Perkusi : Sonor dari clavikula (batas atas) – ICS 5 (batas bawah) Paru-
paru dextra, Sonor dari clavicula (batas atas) –ICS 5 (batas bawah) Paru-
paru sinistra.
d. Auskultasi : Terdengar ronkhi/cracles (seperti suara gerakan rambut)
- Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : -
b. Palpasi : Ictus cordis teraba 2 cm dari mid clavikula sinistra
c. Perkusi : Bunyi pekak ICS 2 parasternum sinistra (batas atas), ICS 6 –
jantung kiri (jantung melebar). Bunyi pekak ICS 2 parasternum dextra
(batasa atas), ICS 3,4 parasternal (batas bawah) – jantung kanan
d. Auskultasi : BJ 1 terdengar di ICS sinistra dan ICS 3 sinistra
parasternum, BJ 2terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra, suara 1-
2 reguler
h. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
- Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/menit
- Palpasi : Hepar tidak teraba
- Auskultasi : Bunyi tympani
i. Integumen
- Inspeksi : Turgor kulit kering, tidk ada kemerahan
- Palpasi : Teraba elastis, CRT<2 detik
j. Anggota gerak (ekstremitas)
1. Ekstremitas atas
- Inspeksi : Tangan kanan terpasang infus RL
- Palpasi : Nadi radialis teraba
2. Ekstremitas bawah
- Inspeksi : Kaki kanan dan kiri bisa di gerakkan/tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada benjolan
Kekuatan otot : 5 5

5 5

k. Genetalia dan anus

- Inspeksi : Penyebaran rambut pubis merata
- Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 VI. ANALISA DATA

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

5 Oktober 2020 DS : Pasien mengatakan ia Gangguan pertukaran Penuruna kapasitas
merasa nyeri dada saat gas difusi
bernafas, lelah, serta
berkeringat dingin.
DO : Penebalan
- Suara nafas membran alveolar
ronkhi/crackles kapiler
- Keadaan umum lemah
- Pasien batuk berdahak
- Pasien demam Rasio ventilasi
- Hasil TTV : perfusi tidak baik
1. TD : 120/70 mmHg
2. N : 87 x/menit
3. RR : 32 x/menit Gangguan
4. Suhu : 39 C pertukaran gas
VII. DAFTAR MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya massa atau benda asing
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kenaikan suhu tubuh
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G

Umur : 60 tahun

No DIAGNOSA TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL

1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi:

b.d ketidakseimbangan tindakan keperawatan Mengumpulkan dan
ventilasi-perfusi selama 2x24 jam di menganalisa data untuk
harapkan hasil : memastikan kepatenan
Definisi: Suatau keadaan jalan napas dan kefektifan
dimana paru-paru 1. Tingkat kesadaran pertukaran gas
mengalami kelebihan atau meningkat atau Observasi
kekurangan oksigen sesuai batas 1. Monitor frekuensi,
dan/atau eliminasi normal irama, kedalaman,
karbondioksida pada 2. Dispnea, Bunyi dan upaya napas
membran alveolus-kapiler napas tambahan, 2. Monitor pola
Pusing, napas(seperti
Penglihatan kabur, bradipnea, takipnea,
Diaforesis, hiperventilasi)
Gelisah, Napas 3. Monitor
cuping hidung kemampuan batuk
menurun atau efektif
sesuai batas 4. Monitor adanya
normal produksi sputum
PCO2, PO2, 5. Monitor adanya
Takikardia, pH sumbatan jalan
arteri, Sianosis, napas
Pola napas, Warna 6. Palpasi kesimetrisan
kulit membaik ekspansi paru
atau sesuai batas 7. Auskultasi bunyi
normal napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Mpnitor hasil x-ray
toraks
Terapiutik
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu