Kasus:
Ny K (52th) seorang Ibu rumah tangga, ia tinggal bersama suaminya Tn.M(58
th),anaknya Nn. B(24 h) Keluarga ini merupakan keluarga golongan menengah ke
atas,penghasilannya lebih dari 2 jt perbulan. Didalam keluarganya ada salah seorang
anggota keluarga yang menderita asma yaitu Ny K (52th).sekitar 6 bulan terakhir
Ny.K pernah dirawat di rumah sakit setempat dengan riwayat penyakit asma .Ny.K
mengeluh sesak nafas dan sakit di dada ,kebiasaan Ny. K yaitu sering mengkonsumsi
makanan berlemak.
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
5. Status rumah :
a. Sirap c. Genteng
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
a. Ya b. Tidak
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Gastritis
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
c. Neonatus f. Anak
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. anemia
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 b. 24 jam - c. 6 hari –
jam pertama 6 hari 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Mer nga
ah n
b. Kek c. Puti
uni h
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : 1 Pasang
a. Kondom c. Norplant
b. Suntik d. Pil
e. IUD f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I
b. Polio I e. Polio II
c. DPT I f. HB II
g. DPT II j. Polio IV
h. Polio III k. HB III
i. DPT II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain,
c. Morbili sebutkan ...........
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan d. Ke sarana pelayanan
b. Diobati sendiri kesehatan
c. Ke dukun
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ......................
c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
Q.USIA SEKOLAH
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA c. Morbili
b. Diare d. Kulit
R. REMAJA
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa......1.................. Umur......20 Tahun.
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa 50 th………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah g. Pandangan kabur
tersinggung h. Lain –lain sebutkan ...............
d. Kekakuan otot
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan
seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak