FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2021/2022

Tanggal masuk : 12 Februari 2022 Jam masuk : 09:00 WIB

Ruang/Kelas : Ruang Bersalin
Pengkajian tanggal : 12 Februari 2022

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. J Nama suami pasien :
Umur : 48 Tahun Umur : Tahun
Suku/Bangsa : Aceh Suku/Bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :-
Alamat : Pidie Jaya Alamat :
Status perkawinan: Lama menikah : tahun
Diagnosa medis : Persalinan
Normal

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama: Sesak
2. Riwayat klien masuk: Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Pidie dengan keluhan
sesak berat. Sesak dirasakan 2 hari setelah pulang dari rawat inap di RS sebelumnya.
Memberat satu hari SMRS. Pasien mengatakan hamil 8 bulan dengan HPHT: 2 juli
2021, TTP: 8 April 2022 (32 minggu 1 hari). ANC ke SpOG setiap bulan, ANC ke
bidan sudah 2 kali. USG terakhir 5 hari yang lalu dikatakan janin dalam keadaan baik.
Pasien dengan riwayat Hipertiroid sudah lebih dari 3 tahun dan berobat terkontrol.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun Siklus : hari
Banyaknya : 2-3 pembalut Lamanya : 7-10 hari
HPHT : 2 juli 2021 Keluhan : Tidak ada
 b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Th Umur Peny Jenis Peno Peny Laserasi Infeksi Perdar Jenis BB Pj

Kehamil ulit long ulit ahan
an

1. 2000 Cukup - Perv Bida - - - - Lk 3000 48

bulan agina n gr cm
m
2. 2007 Cukup - Perv Bida - - - - Pr 3000 47
bulan agina n gr cm
m
3. 2012 Cukup - Perv Bida - - - - Pr 3000 47
bulan agina n gr cm
m
4. 2015 Cukup - Perv Bida - - - - Lk 3000 47
bulan agina n gr cm
m

c. Riwayat kehamilan sekarang

G:5, P: 4, A: 0
Umur kehamilan : Cukup bulan : Tidak
HTTP : 2 Juli 2021
Memeriksa kehamilan :
Imunisasi TT : Tidak ada
Keluhan selama hamil : Tidak ada

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 32-33 Minggu
2) Keluhan his
Mulai His : 09.00 Wib
( ) teratur (√) tidak
Interval : 2 x /10 menit
Lama : 20 detik
Kekuatan : Sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir (√) Darah lendir
( ) Darah ( ) Air ketuban Jumlah: ....... cc
Keterangan tambahan :.........
4) Periksa dalam:
Waktu : 09.15 WIB
Petugas yang melakukan : PPDS
Hasil
Kondisi dinding vagina : Baik
Pembukaan servik : 2 cm
Selaput ketuban : (√) utuh ( ) tidak
Presentasi terbawah : kepala
Pembukaan : 2 cm
Penurunan kepala : 3/5
5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan: Tanggal 12 Februari 2022 Jam 09.00 WIB
 Lama kala I : 6 Jam
 Pengobatan/terapi yang didapat :
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tanggal 12 Februari 2022 Jam 18.30 WIB
 Lama kala II :
 Pengobatan/terapi yang didapat :
 Penyulit :-
 Perdarahan : 250 cc
 Keadaan bayi : Bayi lahir dan tidak menangis spontan (meringis)
 Waktu lahir : 18.50
 Jenis kelamin : (√) Laki-laki ( ) Perempuan
 APGAR score : 7/9
c) Kala III
 Mulai : Tanggal 12 Februari 2022 Jam 19.10 WIB
 Kontraksi uterus : (√) baik ± ( ) jelek
 Lama kala III : 10 menit
 Cara kelahiran plasenta: (√) spontan ( ) tindakan
 Kotiledon : (√) lengkap ( ) tidak
 Selaput : (√) lengkap ( ) tidak
 Perdarahan kala III : 150 cc
 Pengobatan/terapi yang didapat: RL, Oksitoksin
d) Kala IV
 Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda vital : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 88x/menit,
RR: 20x/menit, T : 36,7 0C
 TFU : 33 cm
 Kontraksi uterus : ( ) kuat (√) sedang ( ) lemah
 Perdarahan : (√) ya ( ) tidak.
 Jumlah perdarahan selama persalinan : 250-400 cc
 Kondisi perineum : Rupture perineum grade 1
6)Keadaan Bayi
a) BB : 2400 gram
b) PB : 44 cm
c) Umbilikus : (√) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine
(√) lainnya: tidak menggunakan apapun (ditutup saja)
e) Anus : (√) berlubang( ) tertutup
f) Suhu : 36,9 oC
g) Lingkar kepala : 32 cm
h) Kelainan kepala :
(√ ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
i) Keterangan tambahan: -
j) Pengobatan yang didapat: Suction pada saat bayi baru lahir, pemberian
oksigen dan akan di rawat di ruang NICU terlebih dahulu untuk dilakukan
observasi pada bayi
e. Rencana Perawatan bayi : (√) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : Ibu mengetahui tentang Breast Care
 Perineal care : Ibu mengetahui tentang Perineal care
 Nutrisi : Ibu mengetahui makanan yang baik pasca melahirkan
 Senam nifas : Kurang
 KB : Ibu mengetahui tentang KB
 Menyusui : Ibu mengetahui tentang IMD
 Perawatan bayi: Ibu mengatakan akan merawat bayinya sendiri

4. Riwayat Keluarga Berencana sebelumnya

 Melaksanakan KB : (√) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik 1 bulan
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -

5. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Hipertiroid
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya:

6. Aspek Psikososial
 a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: Tidak
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: Anak tumbuh dengan sehat dan jadi
anak Sholehah serta kondisi ibu cepat pulih
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini : Sangat baik dan selalu menemani
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini : Sikap keluarga
bahagia atas kelahiran bayi dan mendoakan agar bayi selalu sehat

7. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 2x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik ( √ ) tidak nafsu makan, alasan :
 Jenis makanan rumah : Nasi, telur, ikan, sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : -
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 5-6 x/hari
 Warna : Kuning
 Keluhan saat BAK : Tidak ada
BAB
 Frekuensi : 1x/hari
 Warna : Coklat
 Bau : Normal
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 1x/hari
 Sabun : (√) ya( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : 2x/hari
 Waktu : (√) Pagi (√) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3 hari sekali
 Shampo : (√) ya( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 8 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 5 jam
 Keluhan : Susah tidur karena perut besar dan pergerakan janin
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : memasak, mencuci
 Waktu bekerja : tidak menentu
 Olah raga: ( ) ya ( √ ) tidak
Jenisnya : -
Frekuensi : -
 Kegiatan waktu luang : Menonton
  Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada
f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :-
 Minuman keras :-
 Ketergantungan obat : -

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,7 0 C
Nyeri:
 Skala : 5 (NRS)
 Lokasi : Abdomen
 Intensitas : Sedang
 Faktor yang mempengaruhi :

Berat badan : 52 kg TB : 152 cm

a. Kepala
 Bentuk : Normal
 Rambut : Hitam
 Kulit kepala : Bersih
 Keluhan : Tidak ada
b. Mata
 Kelopak mata : Normal
 Konjunctiva : Anemis
 Sklera : Tidak ikterik
 Pupil : Isokor
 Keluhan : Tidak ada
c. Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Keluhan : Tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan
 Rongga mulut : Tidak ada sariawan
 Lidah : Bersih, normal
 Tonsil :
 Kesulitan menelan : Ya
e. Dada dan Axilla
 Mammae : Membesar (  ) ya ( ) tidak
 Areola mammae : melebar, membesar dan terlihat lebih gelap
 Papila mammae : menonjol
  Colostrum :-
f. Pernafasan
 Jalan nafas : paten/bersih/efektif
 Suara nafas : vesikuler
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak ada
g. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 99 x/menit
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
h. Abdomen
 Keadaan : terdapat linea alba dan striae
 Linea & Striae : ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
i. Genitourinary
 Vulva dan perineum : normal
 Keputihan : Ada, tapi tidak berbau dan tidak gatal
 Anus : Normal
j. Integumen
 Turgor kulit : Baik
 Warna kulit : sawo matang
 capillary refill time (CRT) : <3 dtk
k. Muskuloskeletal
 Sikap tubuh : Normal
 Kesulitan dalam pergerakan: Saat membungkuk
 Tangan kiri : Normal
 Tangan kanan : Normal
 Kaki kiri : Normal
 Kaki kanan : normal

9. Pemeriksaan Penunjang
USG
Hasil Lab sebelum persalinan
Hb : 13,6 g/dl
L : 8,8 x103/mm3
T : 289 x103/mm3
Terapi yang didapat: RL, Oksitosin
Lembar Patograf
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : “Ibu mengeluh nyeri dan Dilatasi serviks Nyeri Persalinan
perineum terasa tertekan”

DO :
- Wajah meringis
- Kontrasi uterus 2 kali dalam 10
menit dengan lama 20 detik
- Djj:140 x/menit
- Perineum menonjol
- Presentasi kepala
- Skala nyeri 5
TD : 120/70 mmHg RR : 88x/i
HR : 20 x/menit T : 36,7 °C

2. DS: Proses persalinan Ansietas

“Ibu mengatakan khawatir tidak bisa yang lama
lahir normal”
“Ibu khawatir dengan kondisi
keadaan bayi didalam kandungan”
“Ibu selalu menanyakan kapan
bayinya lahir”

DO:
- TD : 120/70 mmHg , RR :
20x/i
HR : 88 x/menit , T : 36,7oC
- Wajah cemas dan gelisah

3. DS: Perdarahan Resiko tinggi

“Pasien kurang minum saat proses kekurangan volume
persalinan” cairan

DO:
-Wajah tampak pucat
-Tampak perdarahan aktif dan
dilakukan eksplorasi sisa plasenta
- Hasil lab:
Hb: 13,6 (12.0-15.0)
Ht: 38 (37-47)
Eritrosit: 4.4 (4.2-5.4)
Trombosit: 289 (150-450)
Leukosit: 8,8 (4.5-10.5)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan intensitas kontraksi
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan lama
3. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan perdarahan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan - Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan keperawatan, diharapkan nyeri secara komperhensif
dengan terkontrol dengan kriteria hasil: - Bantu pasien memilih
intensitas - TTV DBN posisi yang nyaman untuk
kontraksi - Pasien dapat mempraktekkan mengedan
teknik napas dalam dan - Ajarkan pasien mengedan
teknik mengedan yang benar yang baik dan benar
- Pantau TTV ibu dan DJJ
- Kolaborasi pemberian
oksitoksin
- Berikan terapi
nonfarmakologis:
effleurage, massage

2 Ansietas Setelah dilakukan asuhan - Berikan informasi tentang

berhubungan keperawatan, diharapkan
dengan proses cemas dapat berkurang dengan
persalinan lama kriteria hasil :
- TTV DBN
- Pasien dapat/mampu
mengungkapkan perasaan
cemasnya
- Lingkungan sekitar pasien
tenang dan kondusif
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimbang keperawatan diharapkan pasien
an cairan tidak mengalami kekurangan
berhubungan volume cairan dengan kriteria
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan
- Kaji tingkat dan penyebab
ansietas
- Pantau TTV
- Anjurkan pada klien untuk
mengungkapkan
perasaannya
- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
1. Monitor perdarahan
2. Monitor intake dan output
cairan
3. Evaluasi kemungkinan
 dengan hasil :
Perdarahan 1. Mempertahankan intake
dan output
2. Tekanan darah, nadi,suhu
tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab
leserasi pada vagina dan
perineum
4. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan
perdarahan
5. Lakukan pemeriksaan fisik
semua faktor setiap 15 menit
pada jam pertama, jika semua
parameter telah stabil
pemeriksaan diulang dua kali
lagi dengan selang waktu 30
menit
6. Lakukan masase uterus dan
pantau kontraksi
7. Kosongkan kandung kemih

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi

- Menjelaskan pada S:
Sabtu/12 1 pasien dan keluarga “Pasien mengatakan nyeri sudah
Februari 2022 pasien tentang nyeri berkurang”
dan penyebab dari
nyeri O:
- Menganjurkan pasien - Keadaan umum: Lemah
untuk nafas dalam - His 2 kali dalam 10 menit dengan lama
saat nyeri 20-35 detik
berlangsung - His semakin lama semakin meningkat
- Mengajarkan teknik - Pasien tampak lebih tenang
relaksasi napas dalan - Pasien mampu melakukan relaksasi
dan distraksi napas dalam
- Mengobservasi TD : 120/70 mmHg RR : 88x/i
tingkat kesadaran HR : 20 x/menit T : 36,7 °C
pasien
- Mengobservasi TTV
- Mengobservasi kala A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
pembukaan pasien P: Intervensi dilanjutkan
 Sabtu/12 - Berikan informasi S:
Februari 2022 2 tentang perubahan “Pasien mengatakan perasaannya sudah
psikologis dan lebih lega dan mau makan untuk mengisi
fisiologis pada kembali tenaganya”
persalinan
O:
- Kaji tingkat dan
- K/U lemah
penyebab ansietas
- Pasien tampak lebih tenang
- Pantau TTV
- Pasien menunjukkan postur tubuh,
- Anjurkan pada klien ekspresi wajah dan tingkat kecemasan
untuk mengungkapkan yang berkurang
perasaannya TD : 120/70 mmHg RR : 88x/i
- Berikan lingkungan HR : 20 x/menit T : 36,7 °C
yang tenang dan
nyaman untuk pasien A: Masalah ansietas teratasi

P: Intervensi dihentikan

- Memonitor perdarahan S:
Sabtu/12 3 - Memonitor intake dan “Pasien mengatakan haus”
Februari 2022 output cairan
- Mengevaluasi O:
kemungkinan laserasi - K/U lemah
pada vagina dan - Turgor kulit baik
- Mukosa bibir tampak lembab
perineum
- Pasien tampak mau makan dan minum
- Melakukan
setelah proses persalinan
pemeriksaan setiap 15
menit pada jam TD : 120/70 mmHg RR : 88x/i
pertama, jika semua HR : 20 x/menit T : 36,7 °C
parameter telah stabil
pemeriksaan diulang A : Masalah risiko ketidakseimbangan
2x lagi dengan selang cairan teratasi
waktu 30 menit
P: Intervensi dihentikan
 Resume Kasus Pasien dengan Abdominal Pregnancy
di Kamar Bersalin RSUDZA

Ny. S berusia 26 tahun, merupakan kiriman dr. SpOG masuk dari IGD ke kamar
bersalin pada tanggal 10 Februari 2022 datang dengan keluhan air ketuban berkurang, mules-
mules, keluar air-air, keluar lendir darah negatif, dan gerakan janin aktif diarasakan. ANC ke
SpOG setiap bulan, ke bidan sudah 3 kali. Riwayat keputihan dirasakan, tetapi tidak gatal dan
tidak baerbau. Usia kehamilan pasien 40-41 minggu. Status gestasi G1P0A0. HPHT terjadi
pada 04 Mei 2021 sehingga TTP nya adalah 8 Februari 2022.
Pengkajian dengan Ny. S dilakukan hari pertama rawatan di kamar bersalin. Hasil
pengkajian, hamil sudah lewat waktu namun belum merasakan mules dan belum ada keluar
lendir. Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, TFU 37 cm, pembukaan serviks tidak
ada, konjungtifa anemis, BAB dan BAK dalam batas normal, dan edema negatif. Hasil USG
terakhir dikatakan janin dalam keadaan baik dan normal serta air ketuban berkurang. Hasil
periksa abdomen/maneuver leopold L1 : TFU pertengahan pusat dan px, L2 : punggung
kanan (DJJ 140 x/mnt), L3 : kepala, L4 : belum masuk PAP.
Keadaan umum baik hasil TTV yaitu TD: 120/70, N: 82 x/mnt, R: 20 x/mnt, T:
36,5°C,Hasil TTV : TD : 106/69 mmHg, RR : 22 kali/menit, HR : 80 kali/menit,T : 36,5oC.
Hasil penunjang laboratorium : Hb : 12,1 g/dL, Ht : 36%, Leukosit 10,65 x103/mm3,
Trombosit : 298x103/mm3, HBsAg non reaktif.
Tindakan yang dilakukan pada Ny. S adalah
memberikan dukungan emosional pada Ny. S dan keluarga, melakukan kolaborasi
dengan dr. SpOG yaitu melakukan rencana SC Cito, observasi keadaan umum pasien, pantau
TTV, His dan DJJ.