FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA

Mahasiswa : KELOMPOK III B

Adi Surya Wijaya

Aulia Bayawasi
Dika Roshita
Galuh Susilo
Khisyafatul Ghita
Krisna Anisa
M.Rifki Fahruroji

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perceptor Perceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi

Asuhan keperawatan pada pasien dengan KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Definisi Cedera Kepala A. Pengkajian Keperawatan

Cedera kepala adalah suatu gangguan
traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa pendarahan intestinal dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak. Cedera kepala merupakan
adanya pukulan atau benturan mendadak
Penting bagi perawat untuk mengetahui
bahwa setiap adanya riwayat trauma pada
servikal merupakan hal yang penting
diwaspadai.
1. Identitas pasien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua
 pada kepala dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran (Febriyanti, dkk, 2017). Cedera
kepala adalah suatu trauma mekanik
terhadap kepala, baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang menyebabkan
gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen (Sudiharto dan
Sartono, 2010).
Dari dua pengertian diatas dapat
disimpulkan cedera kepala adalah suatu
gangguan traumatik dari fungsi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas pada kepala
baik secara langsung atau tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi
neurologis.
B. Klasifikasi Cedera Kepala
Menurut Padila (2013), cedera kepala dapat
dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Cedera Kepala Ringan Glasgow Coma
Scale >12, tidak ada kelainan dalam
CT-scan, tidak ada lesi operatif dalam
48 jam rawat inap di Rumah Sakit.
Trauma kepala ringan atau cedera
kepala ringan adalah hilanghya fungsi
neurologis atau menurunnya kesadaran
umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat),
pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama Cedera kepala berat
mempunyai keluhan atau gejala utama yang
berbeda-beda tergantung letak lesi dan luas
lesi. Keluhan utama yang timbul seperti
nyeri, rasa bebal, kekakuan pada leher atau
punggung dan kelemahan pada ekstremitas
atas maupun bawah.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pengkajian ini sangat penting dalam
menentukan derajat kerusakan dan adanya
kehilangan fungsi neurologik. Medulla
spinalis dapat mengalami cedera melalui
beberapa mekanisme, cedera primer meliputi
satu atau lebih proses berikut dan gaya:
kompresi akut, benturan, destruksi, laserasi
dan trauma tembak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien
dengan cedera medulla spinalis bias
disebabkan oleh beberapa penyakit seperti
Reumatoid Artritis, pseudohipoparatiroid,
Spondilitis, Ankilosis, Osteoporosis maupun
tumor ganas.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu
ditanyakan riwayat penyakit keluarga yang
 tanpa menyebabkan kerusakan lainnya.
Cedera kepala ringan adalah trauma
kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh)
tidak kehilangan kesadaran, mengeluh
pusing dan nyeri kepala, hematoma,
laseri dan abrasi.
2. Cedera Kepala Sedang Glasgow Coma
Scale 9 – 12, lesi operatif dan
abnormalitas dalam CT-scan dalam 48
jam rawat inap di Rumah Sakit. Pasien
mungkin bingung atau somnolen
namun tetap mampu untuk mengikuti
perintah sederhana (GCS 9-13).
3. Cedera Kepala Berat Glasgow Coma
Scale < 9 dalam 48 jam rawat inap di
Rumah Sakit. Hampir 100% cedera
kepala berat dan 66% cedera kepala
sedang menyebabkan cacat yang
permanen. Pada cedera kepala
terjadinya cedera otak primer
seringkali disertai cedera otak
sekunder apabila patofisiologi
sekunder yang menyertai tidak segera
dicegah dan dihentikan.
C. Etiologi Cedera Kepala
Menurut Brain Injury Association of
America (2013), penyebab utama cedera
dapat memperberat cedera medulla spinalis.
3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
fisik
Mengacu pada pengkajian B1-B6 dengan
pengkajian fokus ditujukan pada gejala-
gejala yang muncul akibat cedera kepala
berat :
a. B1 (BREATHING) Perubahan pada
sistem pernapasan bergantung pada gradasi
blok saraf parasimpatis klien mengalami
kelumpuhan otot otot pernapasan dan
perubahan karena adanya kerusakan jalur
simpatetik desending akibat trauma pada
tulangbelakang sehingga mengalami terputus
jaringan saraf di medula spinalis,
pemeriksaan fisik dari sistem ini akan
didapatkan hasil sebagai berikut inspeksi
umum didapatkan klien batuk peningkatan
produksi sputum, sesak napas.
b. B2 (BLOOD) Pengkajian pada
sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan
syok hipovolemik yang sering terjadi pada
klien cedera kepala berat. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan tekanan darah
menurun nadi bradikardi dan jantung
berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat
kepala adalah karena terjatuh sebanyak
28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%,
karena disebabkan kecelakaan secara
umum sebanyak 19%, disebabkan
kekerasan sebanyak 11%, dan akibat
ledakan di medan perang merupakan
penyebab utama cedera kepala.
Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh
merupakan penyebab rawat inap pasien
trauma kepala yaitu sebanyak 32,1% dan
29,8% per 100.000 populasi. Kekerasan
adalah penyebab ketiga rawat inap pasien
trauma kepala mencatat sebanyak 7,1% per
100.000 populasi di Amerika Serikat
(Coronado, 2011). Penyebab utama
terjadinya trauma kepala antara lain:
1. Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan
Lalu Lintas adalah dimana sebuah
kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kendaraan yang lain atau benda
lain. Sehingga menyebabkan
kerusakan atau cedera kepada
pengguna jalan raya (Rendi dan
Margareth, 2012).
2. Jatuh Jatuh didefinisikan sebagai
(terlepas), turun atau meluncur ke
bawah dengan cepat karena gravitasi
meningkatkan hormon antidiuretik yang
berdampak pada kompensasi tubuh.
c. B3 (BRAIN) Pengkajian ini
meliputi tingkat kesadaran, pengkajian
fungsi serebral dan pengkajian saraf kranial.
Pengkajian tingkat kesadaran: tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persyarafan.
Pengkajian fungsi serebral: status mental
observasi penampilan, tingkah laku nilai
gaya bicara dan aktivitas motorik klien
Pengkajian sistem motorik inspeksi umum
didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas
bawah, baik bersifat paralis, dan paraplegia.
Pengkajian sistem sensori ganguan
sensibilitas pada klien cedera kepala berat
sesuai dengan segmen yang mengalami
gangguan.
d. B4 (BLADDER) Kaji keadaan
urine meliputi warna, jumlah dan
karakteristik urine, termasuk berat jenis
urine. Penurunan jumlah urine dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
e. B5 (BOWEL) Pada keadaan syok
spinal, neuropraksia sering didapatkan
 bumi, baik ketika masih digerakkan
turun maupun sesudah sampai ke
tanah. Menyatakan bahwa jatuh secara
tidak proporsional mempengaruhi
kelompok usia termuda dan tertua,
lebih dari setengah (55%)antara anak-
anak usia 0-14 tahun disebabkan
karena jatuh, lebih dari dua pertiga
(81%) pada orang dewasa berusia 65
tahun dan lebih tua disebabkan karena
jatuh (Rendi dan Margareth, 2012).
3. Kekerasan Kekerasan didefinisikan
sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang
menyebabkan cedera atau matinya
orang lain, menyebabkan kerusakan
fisik pada orang lain secara paksaan
(Padila, 2012).
D. Komplikasi Cedera Kepala
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien
dengan cedera kepala menurut Batticaca
(2008) antara lain:
1. Deficit neurologis
2. Infeksi sistemik (pneumonia,
septikemia)
3. Infeksi bedah neuro (infeksi luka,
osteomielitis, meningitis, ventrikulitis,
adanya ileus paralitik, dimana klinis
didapatkan hilangnya bising usus, kembung,
dan defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan
gejala awal dari tahap syok spinal yang akan
berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu.
f. B6 (BONE) Paralisis motorik dan
paralisis organ internal bergantung pada
ketinggian lesi saraf yang terkena trauma.
Gejala gangguan motorik sesuai dengan
distribusi segmental dari saraf yang
terkena.disfungsi motorik paling umum
adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada
saluran ekstermitas bawah. Kaji warna kulit,
suhu, kelembapan, dan turgor kulit.
4. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium : darah
lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras:
mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak.
3. MRI: digunakan sama seperti CT-Scan
dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan
 abses otak)
4. Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang
pada sendi-sendi yang menunjang
berat badan)
5. Epidural hematoma (EDH) adalah
berkumpulnya darah di dalam ruang
epidural di antara tengkorak dan dura
meter. Keadaan ini sering di akibatkan
karena terjadi fraktur tulang tengkorak
yang menyebabkan arteri meningeal
tengah terputus atau rusak (laserasi)
dimana arteri ini berada diantara dura
meter dan tengkorak daerah inferior
menuju bagian tipis tulang temporal
dan terjadi hemoragik sehingga
menyebabkan penekanan pada otak.
anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder
menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur
tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang.
Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi: dapat dilakukan
jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi
atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi
keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
(Musliha, 2010).
5. Penatalaksanaan Medis dan
Keperawatan
1. Penatalaksanaan di rumah sakit menurut
Padila (2012) adalah:
a. Berikan infuse dengan cairan non
osmotik (kecuali dextrose oleh karena
dexstrose cepat dimetabolisme menjadi
H2O+CO2 sehingga dapat menimbulkan
edema serebri).
b. Diberikan analgesia atau antimuntah
 secara intravena
c. Berikan posisi kepala dengan sudut 15-45
derajat tanpa bantal kepala, dan posisi
netral, karena dengan posisi tersebut dari
kaki dapat meningkatkan dan
memperlancar aliran balik vena kepala
sehingga mengurangi kongesti cerebrum
dan mencegah penekanan pada syaraf
medula spinalis yang menambah TIK.
2. Penatalaksanaan menurut Tarwoto
(2012), adalah:
a. Prinsip penatalaksanaan cedera kepala
adalah memperbaiki perfusi jaringan
serebral, karena organ otak sangat
sensitif terhadap kebutuhan oksigen dan
glukosa. Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen dan diperlukan keseimbangan
antara suplay dan demand yaitu dengan
meningkatkan suplai oksigen dan glukosa
otak. Untuk meningkatkan suplai oksigen
di otak dapat dilakukan melalui tindakan
pemberian oksigen atau dengan
mengajarkan teknik nafas dalam,
mempertahankan tekanan darah dan
kadar hemoglobin yang normal.
Sementara upaya untuk menurunkan
kebutuhan oksigen otak dengan cara
 menurunkan laju metabolisme otak
seperti menghindari keadaan kejang,
stress, demam, suhu lingkungan yang
panas, dan aktifitas yang berlebihan.
b. Untuk menjaga kestabilan oksigen dan
glukosa otak juga perlu diperhatikan
adalah tekanan intrakranial dengan cara
mengontrol cerebral blood flow (CBF)
dan edema serebri. Keadaan cerebral
blood flow (CBF) ditentukan oleh
berbagai faktor seperti tekanan darah
sistemik, cerebral metabolic rate (CMR).
Pada keadaan hipertensi menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah otak, hal
ini akan menghambat oksigenasi otak.
Demikian juga pada peningkatan
metabolisme akan mengurangi oksigenasi
otak karena kebutuhan oksigen
meningkat. Disamping itu pemberian
obat-obatan untuk mengurangi edema
serebral, memperbaiki metabolisme otak
dan mengurangi gejala seperti nyeri
kepala sangat diperlukan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI
DIAGNOSA
NO.
KEPERAWATAN TUJAUN/KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL

1. - Nyeri akut bd Setelah dilakukan a. Berikan pasien lingkungan yang terang dan a. Mengurangi kebisingan dan meningkatkan
pencedera fisil tindakan keperawatan batasi pengunjung saat fase akut. istirahat.
selama 3x24 jam nyeri b. Bantu pasien untuk memilih posisi yang b. Pasien mungkin merasa nyaman dengan miring
kronis teratasi dengan nyaman untuk istirahat. kea rah posisi yang sakit
kriteria : c. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan c. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena
karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas pada kanker. Penggunaan skala rentang membantu
- ekpresi wajah skala 0 – 10 pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan
rileks, d. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri memberikan alat untuk evaluasi keefktifan
- pasien tidak gelisah pasien analgesic, meningkatkan kontrol nyeri.
- Skala nyeri e. Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisologi d. Ketidaksesuaian antar petunjuk verbal/ non
berkurang dan psikologi. verbal dapat memberikan petunjuk derajat
f. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri. nyeri, kebutuhan/ keefketifan intervensi
g. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan e. Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk
ajarkan penggunaan teknik relaksasi pasien dari pada insisi anterolateral. Selain itu
h. Observasi tanda-tanda vital. takut, distress, ansietas dan kehilangan sesuai
i. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi diagnosa kanker dapat mengganggu
kemampuan mengatasinya.
f. Takut/ masalah dapat meningkatkan tegangan

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Mandiri
nutrisi, kurang dari tindakan keperawatan 1.
kebutuhan tubuh b/d selama 3x24
peningkatan diharapkan kebutuhan
metabolism tubuh nutrisi klien terpenuhi
dengan kriteria hasil :
 Perasaan mual
hilang/berkurang
 Pasien mengatakan 2.
nafsu makan
meningkat. 3.
 Berat badan pasien
4.
tidak mengalami
penurunan drastic
dan cenderung stabil.
 Pasien terlihat dapat
Kolaborasi
menghabiskan porsi
makan yang 5.
disediakan.
Hasil analisis 6.
laboratorium
menyatakan protein
darah / albumin darah
otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri.
g. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
h. Mengetahui kondisi terkini pasien.
i. Membantu mengatasi pasien sesuai tanda dan
gejala yang muncul.
kaji status nutrisi pasien, serta mencatat turgor
1. Menjadi data focus untuk menetukan rencana
kulit, berat badan saat ini, tingkat kehilangan
tindakan selanjutnya.
berat badan, integritas mukosa mulut, tonus
2. Meningkatkan kenyamanan daerah mulut
perut, dan riwayat nausea atau diare.
sehingga akan meningkatkan perasaan nafsu
Memonitor intake-output dan berat badan
makan.
secara maksimal.
3. Meningkatkan intake makanan dan nutrisi pasien,
Berikan oral care sebelum dan sesudah
terutama kadar protein tinggi yang dapat
penatalaksanaan respiratory.
meningkatkan mekanisme tubuh dalam proses
Anjurkan makan sedikit, tapi sering dengan diet
penyembuhan.
TKTP.
4. Merangsang pasien untuk bersedia meningkatkan
Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
intake makanan yang berfungsi sebagai sumber
dddari rumah terutama yang disukai pasien dan
energi bagi penyembuhan.
kemudian makan dengan pasien jika tidak ada
5. Menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat bagi
kontraindikasi.
pasien.
6. Mengontrol keefektifan tindakan terutama
Mengajukan kepada ahli gizi untuk menentukan dengan kadar protein darah.
komposisi diet. a. Meningkatkan komposisi tubuh akan kebutuhan
Memonitor pemeriksan laboratorium, misal : vitamin dan nafsu makan pasien.
BUN, serum protein, dan albumin.
 dalam rentang normal.
a. Memberikan vitamin sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA

Febriyanti, dkk.2017. Pengaruh Terapi Oksigenasi Nasal Prong Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala Di
Instalasi Gawat Darurat Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. e-Jurnal Keperawatan (e-Kp) Vol 5 No 1
Fransiska Batticaca B, 2008. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan. Salemba medika, jakarta
Hidayat, A.A. 2014. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknis Analisis Data. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2013. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Padila. 2012. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA KOLON

Nama Mahasiswa : KELOMPOK III B

Adi Surya Wijaya

Aulia Bayawasi
Dika Roshita
Galuh Susilo
Khisyafatul Ghita
Krisna Anisa
M.Rifki Fahruroji

NPM :

NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Tanggal Paraf Paraf Paraf

Pencapaian Mahasiswa Preceptor Preceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan A. Pengkajian
Keperawatan pada 1. Wawancara
pasien dengan Riwayat kesehatan dahulu :
gangguan  Riwayat penyakit usus inflamasikronis
eliminasi : Ca
 Riwayat Ca Payudara dan CaOvarium
Saluran Cerna
Ca Kolon  Diet tinggi lemak, protein dan daging serta rendahserat
dan  Riwayat polipkolon
Rektum  Riwayat kolitisulserativa
Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat Ca kolon dalam keluarga
 Riwayat polip kolon atau rectum dalam keluarga
Riwayat kesehatan sekarang :
 Apakah ada perubahan kebiasaan defekasi ? (BAB
diare atau konstipasi)
 Apakah saat BAB keluar darah bersama feses? Darah
segar atau darah hitam/melena?
 Apakah terjadi mual muntah ?
 Apakah terjadi penurunan berat badan?
 Lesi sebelah kanan : Apakah ada nyeri abdominal

Apakah terjadi penurunan berat badan?

 Lesi sebelah kanan : Apakah ada nyeri abdominal tumpul
danmelena.
 Lesi sebelah kiri :
- Apakah ada nyeri abdominal ?
- Apakah terjadi Kram perut?
 -Apakah bentuk feses kecil-kecil dan berbentuk seperti
pita?
 Lesi rektal : Apakah ada nyeri rektal, merasakan tidak
lampias setelah defekasi), konstipasi dan diare secara
bergantian dandarah
 Pemeriksaanfisik
INSPEKSI
o Pengukuran berat badan dan tinggi badan
o Pengukuran lingkar peruT, Tanda-tanda anemia
AUSKULTASI
 abdomen terhadap bising usus yang meningkat >15
PERKUSI
 Pembesaran hati
 Pembesaran limfeDistensi abdomen
 Terdapat suara sonor
PALPASI
 Abdomen untuk menentukan area nyeri tekan, massa padat
akibat timbunan feces, benjolan di abdomen.
 Distensi abdomen
 Kelenjar limfe yang besar
 Pembesaran hati akibat metastase
 Pembesaran kelenjaraksiladansupra klavikula.
 Rectal tusse (colok dubur)
 Pemeriksaan Penunjang
- Endoskopi : Gambaran yang khas karsinoma atau ulkus akan
dapat dilihat dengan jelas pada endoskopi, dan untuk menegakkan
diagnosis perlu dilakukan biopsi.
- Radiologi :
 Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan
tempat yang jauh yang sudah metastasis.
- USG : Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi ada tidaknya
metastasis kanker kelenjar getah bening di abdomen dan di hati
- Ultrasono Laboratorium (DPL, Carsino embryonic antigen,
CEA) : Kadar CEA lebih dari 5 mg/ ml biasanya ditemukan
karsinoma kolorektal yang sudah lanjut.

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Gangguan Eliminasi Feses;
Konstipasi berhubungan dengan lesi
obstruksi
2 Gangguan rasa nyaman; Nyeri
berhubungan dengan kompresi
jaringan sekunder akibat obstruksi
3. Gangguan nutrisi kurangdari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dananoreksia
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan pola eliminasi klien sesuai
kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan
ketepatan jumlah dan konsistensi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan nyeri hilang atau skala nyeri
berkurang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
INTERVENSI
MANDIRI
1. Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup
sebelumnya
2. Observasi gerakan usus, warna, konsistensi,
dan jumlah
3. Berikan cairan adekuat
4. Berikan makanan tinggi serat dan hindari
makanan yang banyak mengandung gas
dengan konsultasi ahli gizi
5. Berikan pelunak feses, supositoria gliserin
sesuai indikasi
MANDIRI
1. Kaji karakteristis nyeri
2. bantu pasien memposisi yang nyaman
4. Berikan tindakan yang nyaman (pijatan
punggung, ubah posisi) & aktivitas senggang
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali
perhatian dan menigkatkan kemampuan koping
5. ajarkan tekhnik relaksasi, missal: bimbingan
imajinasi, visualisasi. Berikan aktivitas
tenggang
KOLABORASI
1. Berikan obat pereda nyeri golongan NSAID
seperti : ibuprofen, naproxen, dan aspirin.
MANDIRI
1. Pertahankan tirah baring selama fase
akut/pascaterapi
2. Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral
hygiene)
3. Kolaborasi irigasi luka sesuai indikasi, gunakan
cairan garam faal, larutan hidrogen peroksida,
atau larutan antibiotic
 FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PENCERNAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SOL

Nama Mahasiswa : KELOMPOK III B

Adi Surya Wijaya
Aulia Bayawasi
Dika Roshita
Galuh Susilo
Khisyafatul Ghita
Krisna Anisa
M.Rifki Fahruroji

NO KOMPETENSI ELEMEN Tanggal Paraf Paraf Paraf

KOMPETENSI Pencapaia Mahasisw Precepto Precepto
n a r Lahan r
Institusi
1 Asuhan Keperawatan pada pasien B. Pengkajian
dengan SOL (Space Occupying 1. Wawancara
Lession) Riwayat kesehatan dahulu :
 Riwayat pernah atau
Asuhan keperawatan pada pasien dengan tidak menderita infeksi
telinga (otitis media,
E. Definisi SOL
mastoiditis )
SOL (Space Occupying Lession)
 Riwayat infeksi paru-
merupakan generalisasi masalah mengenai paru
adanya lesi pada ruang intracranial (bronkiektaksis,abses
khususnya yang mengenai otak. Terdapat paru,empiema )
 Riwayat jantung
beberapa penyebab yang dapat
( endokarditis )
menimbulkan lesi pada otak seperti  Riwayat organ pelvis
kontusio serebri, hematoma, infark, abses  Riwayat gigi dan kulit
otak dan tumor pada intracranial (Smeltzer Riwayat kesehatan
keluarga
& Bare, 2013).
 Riwayat tumor pada
keluarga
Riwayat kesehatan
sekarang :
F. Etiologi SOL  Apakah ada demam ?
1. Tumor lobus frontal  Apakah terjadi
Sering menyebabkan gangguan anoreksi dan malaise ?
kepribadian, perubahan status
 Apakah terjadi
peningkatan tekanan
emosional dan tingkah laku dan
intrakranial ?
disintegrasi perilaku mental. Pasien  Apakah timbul gejala
sering menjadi ekstrim yang tidak nerologik fokal?
teratur dan kurang merawat diri dan
C. Pemeriksaan fisik
INSPEKSI
menggunakan bahasa cabul.
 Bentuk simetris
2. Tumor cerebellum (atur sikap badan/  retraksi dinding dada
 aktifitas otak dan keseimbangan) waktu bernafas (-)
Mengatakan pusing, ataksia AUSKULTASI
(kehilangan keseimbangan / berjalan  suara nafas vesikuler
pada dada kanan kiri
yang sempoyongan dengan
 Ronchi (-) Wheezing
kecenderungan jatuh, otot tidak (-), suara jantung S1-S2
terkoordinasi dan nigtatius (gerakan tunggal regular
mata berirama tak sengaja) biasanya PALPASI
 Tidak teraba
menunjukkan gerak horizontal.
pembesaran/tumor
3. Tumor korteks motorik dibagian dada
Menimbulkan manifestasi gerakan D. Pemeriksaan Penunjang
seperti epilepsy, kejang jarksonian • CT Scan ; memberi informasi
dimana kejang terletak pada satu sisi. spesifik mengenai jumlah, ukuran,
4. Tumor lobus frontal kepadatan, jejas tumor dan
Sering menyebabkan gangguan meluasnya odema cerebral serta
kepribadian, perubahan status memberi informasi tentang sistem
emosional dan tingkah laku dan vaskuler
distulegrasi perilaku mental.  MRI ; membantu dalam
5. Tumor Intra cranial mendeteksi tumor didalam batang
Dapat menghasilkan gangguan otakdan daerah hiposisis, dimana
kepribadian, konfusi, gangguan fungsi
tulang menggangu dalam gambaran
yang menggunakan CT Scan
bicara dan gangguan gaya berjalan,
 Biopsi Stereotaktik ; dapat
terutama pada pasien lansia.
mendiagnosa kedudukan tumor yang
6. Tumor sudut cerebelopointin
dalam dan untuk memberi dasar
Biasanya diawali pada jaring saraf
pengobatan serta informasi
akustik dan memberi rangkaiangejala
prognosis.
yang timbul dengan semua
 Angiografi ; memberi
karakteristik gejala pada tumor otak.
G. Komplikasi SOL gambaran pembuluh darahserebral
Komplikasi khusus/spesifik pembedahan
dan letak tumor
intrakranial tergantung pada area
 Elektro ensefalografi ;
pembedahan dan prosedur yang diberikan,
mendeteksi gelombang otak
misalnya :
abnormal pada daerah yang ditempati
6. Kehilangan memory tumor dan dapat memungkinkan
7. Paralisis untuk mengevaluasi lobus temporal
8. Peningkatan ICP pada waktu kejang
9. Kehilangan/ kerusakan verbal
10. Kehilangan/ kerusakan sensasi khusus

Peningkatan TIK yang disebabkan edema

cerebral/ perdarahan adalah komplikasi
mayor pembedahan intrakranial, dengan
manifestasi klinik :

1. Perubahan visual dan verbal

2. Perubahan kesadaran
3. Perubahan pupil
4. Kelemahan otot / paralysis
5. Perubahan pernafasan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan Tujuan :
serebral b.d penghentian aliran
Tingkat pengaliran darah melalui
darah oleh SOL ( hemoragi,
pembuluh kecil ekstremitas dan
hematoma )
memelihara fungsi jaringan
Kriteria hasil :
Klien menunjukkan perfusi jaringan
(nilai 1-5 : ekstren, berat, ringan,
sedang, ringan/tidak terganggu) :
tingkat sensasi, suhu ekstremitas
hangat, tidak ada nyeri ekstremitas
yang terlokalisasi.
INTERVENSI
1j
1. Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan keadaan tertentu
atau yang menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan otak
dan potensial peningkatan TIK.
Rasional : Menentukan pilihan
intervensi. Penurunan tanda/gejala
neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya setelah serangan awal
mungkin menunjukkan bahwa pasien itu
perlu dipindahkan ke perawatan intensif
untuk memantau tekanan TIK dan
pembedahan.
2. Pantau status neurologis secara teratur
dan bandingkan dengan nilai standar
(misalnya skala coma glascow).
Rasional : mengkaji adanya
 kecenderungan pada tingkat kesadaran
dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan dan perkembangan kerusakan
ssp.
3. Kaji respon motorik terhadap perintah
yang sederhana, gerakan yang bertujuan
(patuh terhadap perintah, berusaha untuk
menghilangkan gerakan anggota tubuh
dan catat sisi kiri dan kanan secara
terpisah.
Rasional : Mengukur kedasaran secara,
keseluruhan dan kemampuan untuk
berespon pada rangsangan eksternal dan
merupakan petunjuk keadaan kesadaran
terbaik pada pasien yang matanya
tertutup sebagai akibat dari trauma atau
pasien yang apasia. Pasien dikatakan
sadar bila dapat meremas atau melepas
tangan pemeriksa atau menggerakkan
tangan sesuai perintah.
4. Pantau tekanan darah darah, catat adanya
hipertensi sistolik secara terus menerus
dan tekanan nadi yang semakin berat,
observasi terhadap hipertensi pada
pasien yang mengalami trauma multipel.
Rasional : Normalnya, autoregulasi
mempertahankan aliran darah otak yang
konstan pada saat fluktuasi tekanan

2 Resiko tinggi terhadap pola
nafas tidak efektif b.d
kerusakan neurovaskuler
( cedera pada pusat pernafasan
otak ).
darah sistemik. Kehilangan autorgulasi
dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi
serebral lokal atau menyebar.
Tujuan :  1. Pantau frekuensi, irama, kdalaman
pernafasan. Catat ketidakteraturan
Pergerakan udara kedalam dan keluar pernafasan.
dari paru-paru.
Rasional : Perubahan dapat menandakan
Ventilasi tidak terganggu ditandai awitan komplikasi pulmonal atau
dengan ekspansi dada simetris, tidak menandakan lokasi/luasnya keterlibatan
otak. Pernafasan lambat, periode apneu
ada penggunaan otot bantu, tidak ada
dapat menandakan perlunya ventilasi
nafas pendek. mekanis.
 2. Pantau penggunaan dari obat-obat
Kriteria Hasil :
depresan pernafasan, seperti sedativ.
Klien akan memiliki tingkat Rasional : Dapat meningkatkan
kesadaran stabil atau terdapat gangguan/komplikasi pernafasan.
perbaikan.   3. Pantau atau gambarkan analisa gas darah,
tekanan oksimetri
Rasional : Menentukan kecukupan
pernafasan, keseimbangan asam basa dan
kebutuhan akan terapi.
 4. Berikan oksigen
Rasional : Memaksimalkan oksigen pada
darah arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia, jika pusat
pernafasan tertekan, mungkin di perlukan
ventilasi mekanik.
5.   Jelaskan pada klien tentang
etiologi/faktor pencetus adanya sesak.

3 Resiko tinggi terhadap trauma
b. d iritasi korteks serebral.
Tujuan :
Pengendalian resiko : tindakan untuk
menghilangkan atau menurunkan
ancaman kesehatan aktual, personal,
dan yang dapat di modifikasi.
Kriteria hasil :
Klien akan berpartisipasi kedalam
penampilam untuk mengidentifikasi
resiko.
Klien dapat mengikuti strategi
pengendalian resiko yang terpilih.
Rasional : Pengetahuan apa yang di
harapkan dapat mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana
terapeutik.
1. Pantau adanya kejang/kedutan pada
tangan, kaki, mulut atau otot wajah yang
lain.
Rasional : Mencerminkan adanya iritasi
ssp secara umum yang memerlukan
evaluasi segera dan intervensi yang
mungkin untuk mencegah komplikasi.
2. Berikan keamanan pada pasien dengan
memberi bantalan pada penghalang
tempat tidur, pertahankan penghalang
tempat tidur terpasang dan pasang jalan
nafas buatan plastik/gulungan lunak dan
alat penghisap .
Rasional : Melindungi pasien jika terjadi
kejang, catatan : memasukkan jalan nafas
buatan/gulungan lunak hanya jika
rahangnya relaksasi, jangan di paksa,
memasukkan ketika giginya mengatup
dan akan mengakibatkan jaringan lunak
akan rusak.
3. Berikan obat sesuai indikasi seperti
fenitoin ( dilantin ), diazepam ( valium ),
fenobartial ( luminal ).
Rasional : Merupakan indikasi untuk
penanganan dan pencegahan kejang,
catatan : fenobartial dapat menyebabkan
 depresi pernafasan dan sedativ serta
menutupi tanda/gejala dari peningkatan
TIK.

DAFTAR PUSTAKA

McPhee, S. J., & Ganong, W. F. (2012). Patofisiologi penyakit pengantar menujukedokteran klinis. Jakarta: EGC. Smeltzer, S.

C., & Bare, B. G. (2013). BukuAjar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Alih bahasa H. Y.

Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Penerbit :Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
 FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIK

Mahasiswa : KELOMPOK III B

Adi Surya Wijaya

Aulia Bayawasi
Dika Roshita
Galuh Susilo
Khisyafatul Ghita
Krisna Anisa
M.Rifki Fahruroji

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO. KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perceptor Perceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Sirosis KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Hepatitis
B. Pengkajian Keperawatan
H. Definisi Sirosis Hepatitis
Sirosis hepatis adalah penyakit kronik yang
ditandai oleh distorsi sususnan hati normal oleh
pita-pita jaringan penyambung dan oleh nodul-
nodul sel hati yang mengalami regenerasi yang
tidak berhubungan dengan susunan normal
I. Klasifikasi
6.Wawancara
a. Keluhan Utama:
Pada awal sirosis hepatis biasaya orang dengan
sirosis sering terungkap kondisinya secara tidak
sengaja ketika mencari pelayanan kesehatan
untuk masalah lain. Beberapa kondisi menjadi
alasan masuk pasien yaitu dengan keluhan

1. Sirosis portal Laennec (alkoholik,
nutrisional), dimana jaringan parut secara
khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini
paling sering disebabkan oleh alkoholisme b. Riwayat Kesehatan Sekarang
kronis dan merupakan tipe sirosis yang
paling sering ditemukan di negara Barat.
2. Sirosis poscanekrotik, dimana terdapat pita
jaringan parut yang lebar sebagai akibat
lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya.
3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan
parut terjadi dalam hati di sekitar saluran
empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat
obstruksi bilier yang kronis dan infeksi
(kolangitis), insidensnya lebih rendah dari
pada insidens sirosis Laennec dan sirosis
poscanekrotik.
J. Etiologi
1. Gaya Hidup (alkohol)
2. Kelainan Genetik
3. Primary Biliary Cirrhosis (PBC)
4. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)
5. Hepatitis Autoimun
6. biliary atresia
K. Manifestasi Klisin
1. Hepatomegali
2. Asites
3. Varises Gastroinstestinal
4. Edema
5. Defisiensi Vitamin dan Anemia
6. Kemunduran mental
7. Anoreksia
8. Mual, muntah
9. Nyeri tumpul abdomen
10. Respirasi : efusi pleura, ekspansi toraks
yang terbatas karena terdapat asites
dalam rongga perut; gangguan pada
Nyeri abdomen bagian atas sebelah kanan,
mual, muntah, dan demam. Sedangkan pada
tahap lanjut dengan keluhan adanya ikterus,
melena, muntah berdarah.
Pada saat perawat melakukan pengkajian
biasanya akan diperoleh komplikasi berat dengan
dasar fisiologis; asites disebabkan malnutrisi, GI
muncul dari varises esofagus (pembesaran vena),
sehingga pasien mengeluhkan bengkak pada
tungkai, keletihan, anoreksia.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya adanya riwayat Hepatitis,
pascaintoksikasi dengan kimia industri, sirosis
bilier dan yang paling sering ditemukan dengan
riwayat mengonsumsi alkohol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang
menular, jadi jika ada keluarga yang menderita
hepatitis maka akan menjadi faktor resiko.
e. Pola aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Biasanya nafsu makan pasien akan berkurang,
karena adanya mual, muntah.
Eliminasi
BAB : biasanya berwarna hitam (melena)
BAK : biasanya urine berwarna gelap
f.Personal Hygiene
Biasanya pasien mengalami defisit perawatan
diri karena kelelahan
g. Pola Istirahat dan tidur
Biasanya pada ensefalopati pola tidur terbalik,
malam hari terbangun dan siang hari tertidur
h. Pola aktivitas
Biasanya aktivitas dibantu keluarga dan
perawat karena adanya kelelahan
 efisiensi pertukaran gas sehingga terjadi 7. Pemeriksaan Fisik
hipoksia. 1. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
11. System saraf pusat : tanda dan gejala Biasanya pada diperiksa tingkat kesadaran,
ensefalopati hepatic yang berlangsung bila pada ensefalopati hepatikum akan
progresif dan meliputi letargi, perubahan terjadi penururnan kesadaran, Tanda- tanda
mental, bicara pelo, asteriksis, neuritis vital juga diperiksa untuk mengetahui
perifer, paranoia, halusinasi, somnolensia keadaan umum pasien
berat dan koma, yang semua terjadi 2. Kepala
sekunder karena terganggunya proses Biasanya akan tampak kotor karena pase
perubahan amonia yang toksikitu akan mengalami defisit perawatan diri
terbawa ke dalam otak. 3. Wajah
12. Hematologik : kecenderungan berdarah Wajah biasanya tampak pucat
(epistaksis, gejala mudah memar, gusi 4. Mata
yang mudah berdarah), splenomegali, Biasanya sklera ampak ikterik dan
anemia yang disebabkan oleh konjungtiva tampak anemis
trombositopenia (terjadi sekunder karena 5. Hidung
splenomegali serta penurunan absorpsi Biasanya tampak kotor
vitamin K), dan hipertensi porta. 6. Mulut
13. Endokrin : atrofi testis, ketidakteraturan Adanya bau karateristik pernapasan yaitu
haid, ginekomastia dan bulu dada serta fetor hepaticus
ketiak rontok akibat penurunan 7. Telinga
metabolism hormon. Biasanya tampak kotor kaena defisit
14. Kulit : pigmentasi yang abnormal, spider perawatan diri
angioma (spider navi), eritema 8. Paru
palmarum, dan gejala ikterus yang Inspeksi : pasien terlihat sesak
berhubungan dengan kerusakan fungsi Palpasi : fremitus seimbang bila tidak
hati; pruritus hebat yang terjadi sekunder ada komplikasi
karena ikterus akibat hyperbilirubinemia; Perkusi : bila terdapat efusi pleura maka
kekeringan kulit yang ekstrim dan turgor bunyinya hipersonor
jaringan yang buruk, yang semua ini Auskultasi: secara umum normal, akan ada
berhubungan dengan malnutrisi. stridor bila ada akumulasi sekret
15. Hepatik : ikterus akibat penurunan 9. Jantung
metabolisme bilirubin; hepatomegaly Inspeksi : anemis, terdapat tanda gejala
yang terjadi sekunder karena perdarahan.
pembentukan parut pada hati dan Palpasi : peningkatan denyut nadi.
hipertensi porta; asites serta edema pada Auskultasi: biasanya normal
tungkai akibat hipertensi porta dan 10. Abdomen
penurunan kadar protein plasma; Inspeksi : perut terlihat membuncit karena
ensefalopati hepatik akibat intoksikasi terdapat asites.
ammonia; dan sindrom hepatorenal Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut
 akibat penyakit hati yang lanjut dan gagal
ginjal yang kemudian terjadi.
16. Lain-lain : napas yang berbau pesing dan
gejala ini terjadi sekunder karena
penumpukan ammonia; pelebaran vena
supervisial abdomen yang disebabkan
oleh hipertensiporta; rasa nyeri pada
abdomen kuadran kanan atas yang
semakin bertambah parah pada waktu
pasien duduk atau membungkukkan
tubuh ke depan, dan gejala ini disebabkan
oleh inflamasi serta iritasi pada serabut
saraf didaerah tersebut; hati atau limpa
yang teraba akibat pembesaran organ
tersebut; suhu tubuh yang berkisar dari
38,3o hingga 39,4oC akibat respon
inflamasi; perdarahan dari varises
esophagus, yang terjadi karena hipertensi
porta
L. Komplikasi
1. Edema dan asites
2. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
3. Esophageal varices
4. Hepatic encephalopathy
5. Hepatorenal syndrome
6. Hepatopulmonary syndrome
7. Hypersplenism
8. hepatocellular carcinoma
1.
kuadran kanan atas, hepar teraba
membesar, terdapat shifting dullnes atau
gelombang cairan
Perkusi: Redup
Auskultasi: penurunan bising usus
11. Ekstremitas
Biasanya Terdapat udem tungkai,
penurunan kekuatan otot, Eritema Palmaris
pada tangan, Jaundis dan CRT >2 detik
12. Genitalia
Biasanya pada wanita menstruasi tidak
teratur
3. Pemeriksaan Penunjang
8. Hemoglobin biasanya rendah
9. Leukosit biasanya meningkat
10. Trombosit biasanya meningkat
11. Kolesterol biasanya rendah
12. SGOT dan SGPT biasanya meningkat
13. Albumin biasanya rendah
14. Pemerikaan CHE (koloneterase): penting
dalam menilai sel hati. Bila terjadi
kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun,
pada perbaikan terjadi kenaikan CHE
menuju nilai normal.
15. Pemeriksaan kadar elektrolit dalam
penggunaan diuretik dan pembatasan garam
dalam diet (Diyono dan Sri Mulyanti, 2013)
16. Uji fungsi hati (misalnya fosatase alkali
serum, aspartat aminotransferase [AST],
[tranaminase glutamate oksaloasetat serum
(SGOT)], alanin aminotransferase [ALT],
[transaminasenglutamat piruvat serum
(SGPT)], GGT,kolinesterase serum dan
bilirubin), masa protrombin, gas darah
arteri, biopsy.
17. Pemidaian ultrasonografi
18. Pemindaian CT
19. MRI
20. Pemindaian hati radioisotope
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI
DIAGNOSA
NO.
KEPERAWATAN TUJAUN/KRITERIA
INTERVENSI
HASIL

1. Ketidakefektifan pola Tujuan: Manajemen Jalan Nafas

napas berhubungan Setelah dilakukan a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; posisi semi fowler.
dengan peningkatan tindakan keperawatan b. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyinapas tambahan.
tekananpada diharapkan pola napas
diafragma. klien teratur ditandai
c. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
dengan kriteria hasil d. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
sebagai berikut:
Terapi Oksigen
a. Status Pernafasan : a. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
Ventilasi b. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan humadifier
Indikator : c. Monitor aliran oksigen
1) Respiratory rate d. Pastikan penggantian masker atau kanul sesuai kebutuhan
dalam rentang normal e. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan
2)Tidak ada retraksi f. Amati tanda-tanda hipoventilasi
dinding dada
3)Tidak mengalami Monitor TTV
dispnea saat istirahat a. Monitor vital sign.
4)Tidak ditemukan b. Identifikasi perubahan status vital sign.
orthopnea c. Monitor frekuensi nafas dan irama pernapasan.
5)Tidak ditemukan
atelektasis Manajemen Cairan
b.Status Pernafasan : a. Monitor indikasi dari kelebihan volume cairan (edema, asites).
Kepatenan Jalan Nafas b. Nilai luas dan lokasi edema.
Indikator :
1)Respiratory rate
c. Monitor vital sign.
dalam rentang normal d. Monitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
2)Pasien tidak cemas
3)Menunjukkan jalan Monitor Cairan
nafas yang paten a. Tentukan kemungkinan faktor resikodari ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik, disfungsi hati,
muntah).
2. Kelebihan volume Tujuan: Manajemen Cairan
cairan berhubungan Kebutuhan cairan klien a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 dengan penurunan dapat terpenuhi sesuai b. Pasang urin kateter jika diperlukan
tekanan osmotik dengan kebutuhan c. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
koloid. tubuh klien.
a. Keseimbangan
d. Monitor vital sign
Elektrolit dan Asam e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
Basa Indikator : f. Kaji luas dan lokasi edema
g. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
1)Serum albumin,
h. Monitor status nutrisi
kreatinin,
hematokrit, Blood i. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
Urea Nitrogen j. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
(BUN), dalam
rentang normal. Monitor Cairan
2) pH urine, urine a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
sodium, urine b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan
creatinin,urine c. Monitor berat badan
osmolarity, dalam
rentang normal. d. Monitor TD, HR dan RR
3) tidak terjadi e. Monitor perubahan irama jantung
kelemahan otot. f. Catat secara akurat intake dan output
4) tidakterjadi g. Monitor tanda dan gejala edema
disritmia. h. Beri cairan sesuai keperluan
b. Keseimbangan i. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Cairan Indikator :

1) Tidak terjadi asites

2) Ekstremitas tidak
edema
3) Tidak terjadi
distensivena jugularis

3 Ketidakeektifan a. Status Sirkulasi Manajemen asam basa

Perfusi Jaringan Indikator : a.Pertahankan kepatenan akses selang IV
Perifer berhubungan 1) Systolic blood b.Monitor gas darah arteri
dengan Anemia Pressure dalam c.Monitor adanya kegagalan pernafasan
rentang normal d.Monitor status hemodinamik
2) Diastolic blood e.Monitor kehilangan asam misalnya muntah, pengeluaran NGT
Pressure dalam
rentang normal
f.Monitor status neurologi
3) Pulse pressure g. Berikan terapi oksigen dengan tepat
dalam rentang
normal Perawatan sirkulasi
4) CVP dalam retang a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan suhu ekstermitas)
normal b. Berikan agen inotropik yang sesuai
5) MAP dalam c. Berikan tranfusi darah yang sesuai
rentang normal Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin setiap hari
6) Saturasi O2 dalam
Manajemen sensasi perifer
rentang normal
7) Tidak asites
a.Monitor sensasi panas dan dingin
b.Monitor adanya parasthesia
c.Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa adanya kerusakan kulit
b. Perfusi Jaringan : d.Monitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena
Perifer
Indikator :
1) CRT (jari tangandan
kaki) dalam batas
normal
2) Suhu kulit
ekstremitas dalam
rentang normal
3) Kekuatan denyut
nadi (karotis kanan
dan kiri;brachial
kanan dan kiri; femur
kanan dan kiri,
radialis kanan dan
kiri) dalam rentang
normal
4) Blood pressure dan
MAP dalam rentang
normal
DAFTAR PUSTAKA

Black, J dan Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta: Salemba
Emban Patria.

Brunner & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal-Bedah (12th ed.; Eka Anisa. Mardela, Ed.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Sawitri, Fandina. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis. Surakarta: Universitas Kusuma Husada Surakarta.

Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification 2018-2020. Jakarta: EGC.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 6.
Philadelpia: Elsevier.
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th
Indonesian Edition.Elsevier. Singapore.