KOP SURAT BLK Komunitas (BLKK)

SURAT PERNYATAAN

Nomor [nomor surat keluar BLKK]

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : [nama kepala BLKK]

NIK / Nomor KTP: [NIK/no KTP kepala BLKK]

Alamat sesuai KTP : [Alamat sesuai KTP kepala BLKK]

Nomor telepon / HP : [Nomor telepon / HP kepala BLKK]

Jabatan : Kepala BLK Komunitas [nama BLKK]

Alamat BLK Komunitas :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menyelesaikan proses perizinan BLK Komunitas kami sebagai
Lembaga Pelatihan Kerja Swasta sesuai dengan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 6 tahun 2021
selambat-lambatnya tanggal 31 Juli 2024.

Apabila sampai batas waktu tersebut BLK Komunitas kami belum menyelesaikan perizinan menjadi
Lembaga Pelatihan Kerja Swasta, maka BLK Komunitas kami bersedia menanggung segala bentuk konsekuensi
yang timbul pada pelaksanaan bantuan program di BLK Komunitas tahun anggaran 2024.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dan dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

[nama kab/kota], [tgl] Desember Mengetahui, Mengetahui,

2023 Ketua Yayasan yang menaungi Kepala BPVP Padang
Kepala BLK Komunitas BLK Komunitas

[nama kepala BLK] [nama ketua yayasan] Eka Cahyana Adi