Contoh Berita Acara Serah Terima

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ..... <diisi nama PPK>
NIP : ..... <diisi NIP>
Jabatan : PPK pada ………… <diisi nama K/L/PD>

2. Nama : ..... <diisi nama Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola>

Jabatan : Pimpinan Pokmas ……. <diisi nama Pokmas>
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana Swakelola berdasarkan
Surat Pengukuhan ……. <pejabat yang memberikan pengukuhan
Pokmas> Nomor ……. <No. Surat Pengukuhan>

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor berita acara>,
dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
....................... <diisi nama paket Swakelola> yang diserahkan oleh Pelaksana Swakelola
berdasarkan Kontrak nomor ………. <diisi nomor Kontrak> tanggal ………..... <diisi tanggal
Kontrak>.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana
mestinya..

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pokmas Pelaksana

Swakelola

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP. ……………………….