KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………… ( Kepala SKPD )

NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka.

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : …………………….. ( CPNS )

NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan : …………………….. (Sesuai Jabatan Yang Dilamar)
Unit Kerja : …………………….. (Unit Kerja Induk)

Berdasarkan Keputusan Bupati Kolaka Nomor : 188.45/126/2022

tentang Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kolaka, maka terhitung mulai tanggal 28 Maret 2022 telah
aktif melaksanakan tugas secara nyata sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
sampai dengan sekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 28 Maret 2022

Kepala SKPD,

…………………………………
…………………………………………..
NIP. ………………………………….