Dalam pelaksanaan Forum Konsultasi Publik (FKP) Regsosek, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Alamat (sesuai KTP) :
Bertugas sebagai : [Fasilitator/Asisten Fasilitator/Administrator]* pada FKP Regsosek 2023
di [Kabupaten/Kota]* ………..………..
Tanpa materai
……………..…………..
*)
Coret yang tidak perlu