SURAT TIDAK BERLANGGANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama :
Prodi :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa rumah kami tidak berlangganan AIR PDAM kota Yogyakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KENDARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama :
Prodi :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa keluarga kami tidak memiliki kendaraan roda DUA dan roda
EMPAT. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama :
Prodi :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa biaya pemakaian pulsa telepon/HP keluarga kami rata-rata tiap
bulannya adalah.

RP. …………………..,-/bulan
terbilang …………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]