SURAT TIDAK BERLANGGANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Slamet Nurohman
Alamat : RT 01/RW 01, No 026, Kelurahan Pait, Kecamatan Siwalan, Kab. Pekalongan
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama : Zalfaa’ Fitri Ainur Rohmah
Prodi : S-1 Ekonomi Pembangunan

Dengan ini saya menyatakan, bahwa rumah kami tidak berlangganan AIR PDAM Kabupaten
Pekalongan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KENDARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Slamet Nurohman
Alamat : RT 01/RW 01, No 026, Kelurahan Pait, Kecamatan Siwalan, Kab. Pekalongan
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama : Zalfaa’ Fitri Ainur Rohmah
Prodi : S-1 Ekonomi Pembangunan

Dengan ini saya menyatakan, bahwa keluarga kami tidak memiliki kendaraan roda DUA dan
roda EMPAT. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam
keadaan sadar, dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Slamet Nurohman
Alamat : RT 01/RW 01, No 026, Kelurahan Pait, Kecamatan Siwalan, Kab. Pekalongan
Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :
Nama : Zalfaa’ Fitri Ainur Rohmah
Prodi : S-1 Ekonomi Pembangunan

Dengan ini saya menyatakan, bahwa biaya pemakaian pulsa telepon/HP keluarga kami rata-
rata tiap bulannya adalah.

RP 100.000…………………..,-/bulan
terbilang …………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun.
Apabila isi pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Yogyakarta,
Yang menyatakan

[…………………………...]

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

[………………………] [……………………….]

LURAH

[…………………………..]