SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : WALIDI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : wirasw
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : BAGUS YONI PRATAMA PUTRA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : SUKOHARJO 06-12-2004
Jurusan : S-1 Teknik Mesin
Fakultas : Teknik

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp 2.600.000 / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa UNI
........................................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (..................................)