Anda di halaman 1dari 1

KOP INSTANSI

SURAT KUASA
Nomor : 024/ /437…/2022

Yang bertanda tangan tangan dibawah ini :

Nama : [nama pimpinan OPD]


Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Camat …..
Alamat kantor : …

Memberikan Kuasa kepada :

Nama : [nama staf yang diberi kuasa]


Jabatan : Staf Bidang …. pada Dinas/Badan/Kantor……
Alamat : …

Untuk melaksanakan tugas-tugas pengurusan Surat Tanda Nomor Kendaraan


Bermotor (STNKB) Kendaraan Dinas Pemerintah Kabupaten Gresik dengan dana
bersumber dari APBD Tahun 2022 pada Dinas/Badan/Kantor….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan


pengurusan STNK kendaraan dinas tersebut diatas.

Gresik, Januari 2022

Yang memberi Kuasa Yang diberi Kuasa


Kepala Dinas/Badan/Kantor…

Nama lengkap Nama lengkap


Pangkat Pangkat
Gol Gol

Anda mungkin juga menyukai