Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMINJAMAN BPKB

A. Data Peminjam
Nama Tanggal Pinjam
No. HP
Instansi Tanggal Kembali
Alamat
kantor
Telp kantor

B. Jenis Dokumen
Jenis No.
No Nopol Merek Tahun No. BPKB No. Mesin Ceklist
Kendaraan Rangka

..

C. Pernyataan
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar merupakan peminjam yang
ditugaskan untuk melakukan peminjaman dokumen BPKB guna keperluan pengurusan
STNK kendaraan dinas milik Pemerintah Kabupaten Gresik;
2. Saya bersedia untuk mengembalikan BPKB yang telah dipinjam sesuai dengan batas
waktu yang ditentukan dalam keadaan baik dan lengkap serta akan bertanggungjawab
atas kehilangan dan kerusakan pada dokumen BPKB yang dipinjam.

Mengetahui,
Kepala OPD …. Peminjam,

( Nama ) ( Nama )

Kasubbid Penatausahaan Aset,

( Finila Harry Karina )

D. Informasi Pengembalian
Tanggal

Penerima
Baik / Kurang Baik
Kondisi
Lengkap / Tidak Lengkap

Anda mungkin juga menyukai