FORMULIR I

LAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

DATA PELAPOR/ PENERIMA

Nama Pelapor/ Penerima

Unit Kerja/ Jabatan
No.Induk Pegawai
No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

DATA PEMBERI

Nama Pemberi
Jabatan/ Pekerjaan
Alamat

Debitur Deposan Penyedia barang & jasa

Hubungan pemberi dengan Anak Perusahaan Lainnya
bank ………………………………………………….

No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

URAIAN PENERIMAAN

Gedung/Lantai/
Ruangan / Blok
Tempat /Rt/Rw.
Penerimaan
Kel/Kec/ Kab/ Kota

Pukul / Hari
Waktu
Penerimaan Tanggal/Bln/Thn

Dalam kegiatan Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya

Uraian
Kegiatan Uraian kegiatan
(penerimaan
dalam rangka)

Bentuk Gratifikasi
Uraian
Jumlah/kuantitas
Gratifikasi yg
diterima Nilai Gratifikasi Rp.

1. Surat Tugas / Surat Perintah Perjalanan Dinas Ada / Tidak *)

2. Surat Undangan Dinas Ada / Tidak *)
Kelengkapan
3. ………… Ada / Tidak *)
Dokumen
Pendukung 4. ………… Ada / Tidak *)
5. ………… Ada / Tidak *)

Akomodasi
Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yg dibebankan ; ………………………
dibiayai bank
bjb Tidak ……………………………………………………………………………………………..
*(khusus
penerimaan dalam
kedinasan)

Dengan ini pelapor bersedia untuk menyerahkan obyek penerimaan yang dilaporkan dalam lembar ini kepada Unit Pengendalian
Gratifikasi selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan obyek penerimaan tersebut menjadi milik
bank bjb/lainnya.
_(Tempat)___, ___(tanggal/bulan/tahunpelaporan)__
tanda tangan

(___nama pelapor__)

FORMULIR II
LAPORAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI
DATA PELAPOR

Nama Pelapor/ Penerima

Unit Kerja/ Jabatan
No.Induk Pegawai
No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

Dengan ini menyampaikan bahwa saya telah menolak penerimaan Gratifikasi dari :
DATA PEMBERI

Nama Pemberi
Jabatan/ Pekerjaan
Alamat Pemberi

Debitur Deposan Penyedia barang & jasa/ Mitra Kerja

Hubungan pemberi dengan
bank Anak Perusahaan Lainnya …..

No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

URAIAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

Gedung/Lantai/
Ruangan / Blok
Tempat /Rt/Rw.
Penolakan
Penerimaan Kel/Kec/ Kab/
Kota

Waktu Pukul / Hari

Penolakan Tanggal/Bln/Thn
Penerimaan

Uraian Bentuk Gratifikasi

Penerimaan Nilai Gratifikasi Rp.
YangDitolak

Dalam kegiatan Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya

Uraian
Kegiatan
Uraian kegiatan
(penerimaan
dalam rangka)

1. Surat Tugas / Surat Perintah Perjalanan Dinas Ada / Tidak *)

2. Surat Undangan Dinas Ada / Tidak *)
Kelengkapan
3. Bukti penolakan penerimaan lainnya Ada / Tidak *)
Dokumen
Pendukung 4. ………… Ada / Tidak *)
5. ………… Ada / Tidak *)

Akomodasi
Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yg dibebankan ; ………………………
dibiayai bank
bjb Tidak ……………………………………………………………………………………………..
*(khusus
penerimaan dalam
kedinasan)
Demikian laporan penolakan penerimaan gratifikasi disampaikan.
_(Tempat)___, ___(tanggal/bulan/tahunpelaporan)__

tanda tangan

(___nama pelapor__)

FORMULIR III
LAPORAN PEMBERIAN GRATIFIKASI
DATA PELAPOR

Nama Pelapor/ Pemberi

Unit Kerja/ Jabatan
No.Induk Pegawai
No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

DATA PENERIMA

Nama penerima
Jabatan/ Pekerjaan
Alamat
Hubungan Bank : Nasabah Bukan Nasabah
PNS Penyedia barang & jasa / Mitra kerja
Hubungan penerima Golongan
dengan bank Korporasi Instansi Pemerintah
Penerima :
Perorangan Lainnya…………

No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

URAIAN PEMBERIAN GRATIFIKASI

Gedung/Lantai/
Tempat Ruangan / Blok
Penyerahan /Rt/Rw.
Pemberian Kel/Kec/ Kab/
Gratifikasi Kota

Waktu Pukul / Hari

Pemberian Tanggal/Bln/Thn
Gratifikasi

Jenis Bentuk Pemberian

Gratifikasi Yg Nilai pemberian Rp.
diberikan

Dalam kegiatan Promosi Sponsorship Sumbangan Lainnya

Uraian
Kegiatan
Uraian kegiatan
(pemberian
dalam rangka)

Pemberian Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yg dibebankan ; ………………………

dibiayai bank ……………………………………………………………………………………………..
Tidak
bjb

Kelengkapan 1. Proposal pengajuan pemberian gratifikasi dari penerima Ada / Tidak *)

Dokumen
Pendukung 2. Surat undangan kepada penerima gratifikasi Ada / Tidak *)
3. Bukti penganggaran pemberian gratifikasi Ada / Tidak *)
 4. Surat penunjukan sebagai wakil instansi yang sah sebagai penerima gratifikas Ada / Tidak *)
5. Bukti penggunaan pemberian gratifikasi / tanda terima/kwitansi Ada / Tidak *)
6. …………………………………………

Demikian laporan pemberian gratifikasi disampaikan

_(Tempat)___, ___(tanggal/bulan/tahunpelaporan)__
tanda tangan
(___nama pelapor__)

FORMULIR IV
LAPORAN PERMINTAAN GRATIFIKASI
DATA PELAPOR

Nama Pelapor/ Pemberi

Unit Kerja/ Jabatan
No.Induk Pegawai
No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

Dengan ini menyampaikan laporan permintaan Gratifikasi yang bersifat pemerasan dan/atau pemaksaan dari :
DATA PEMINTA

Nama Peminta
Jabatan/ Pekerjaan
Alamat
Hubungan Bank : Nasabah Bukan Nasabah
PNS Penyedia barang & jasa / Mitra kerja
Hubungan Peminta Gol ongan
dengan bank Korporasi Instansi Pemerintah
Penerima :
Perorangan Lainnya…………

No. Kontak HP : Telp (ext) : Email :

URAIAN PERMINTAAN GRATIFIKASI

Gedung/Lantai/
Ruangan / Blok
Tempat /Rt/Rw.
Permintaan
Gratifikasi Kel/Kec/ Kab/
Kota

Waktu Pukul / Hari

Permintaan Tanggal/Bln/Thn
Gratifikasi

Bentuk
Jenis Permintaan
Gratifikasi
Diminta Nilai Permintaan Rp.

Dalam kegiatan Promosi Sponsorship Sumbangan Lainnya

Uraian
Kegiatan
Uraian kegiatan
(Permintaan
dalam rangka)

Kelengkapan 1. Proposal pengajuan pemberian gratifikasi dari penerima Ada / Tidak *)

Dokumen
Pendukung 2. Surat undangan kepada penerima gratifikasi Ada / Tidak *)
 3. Bukti penganggaran pemberian gratifikasi Ada / Tidak *)
4. Surat penunjukan sebagai wakil instansi yang sah sebagai penerima gratifikas Ada / Tidak *)
5. Bukti penggunaan pemberian gratifikasi / tanda terima/kwitansi Ada / Tidak *)
6. …………………………………………

Demikian laporan permintaan gratifikasi disampaikan.

_(Tempat)___, ___(tanggal/bulan/tahunpelaporan)__

tanda tangan

(___nama pelapor__)

FORMULIR VIII
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : AUDIT INTERNAL

PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses audit / pemeriksaan di lingkungan bank
bjb dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
YA
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada auditee
dan stakeholder lainnya dalam setiap proses audit / pemeriksaan pada periode bulan
TIDAK
ini

2. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, ataupun penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam bentuk jamuan
makan pada saat proses audit/ pemeriksaan dilingkungan internal bank bjb pada
TIDAK
periode bulan ini

3. Atas terjadinya penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian

YA
Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima
(diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK

4. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses pemeriksaan / audit di

YA
lingkungan internal bank bjb dan atas penolakan tersebut telah dilaporkan kepada Unit
Pengendalian Gratifikasi
TIDAK

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di Divisi kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
 Divisi Audit Internal

(…………………..) (…………………)

FORMULIR IX
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : TREASURY
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses Treasury Trading dengan ini
menyatakan sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
YA
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada bank
counterpart dan nasabah dalam setiap proses Treasury Trading pada periode bulan ini
TIDAK

2. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, ataupun penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam bentuk
jamuan makan dari bank counterpart ataupun nasabah dalam kegiatan terkait proses
TIDAK
Treasury Trading pada periode bulan ini

3. Atas penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

YA
paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima
(diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK

4. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses Treasury Trading, dan
YA
atas penolakan tersebut telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

TIDAK

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di Divisi kami.
 …………………………………, ……………….. 2011
bank bjb
Divisi Treasury

(…………………..) (…………………)

FORMULIR X
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : KONSUMER
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses Pemberian Kredit Konsumer dan
Pemasaran Produk Consumer Banking dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
YA
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada nasabah
dalam setiap proses analisa dan persetujuan kredit konsumer, proses pemantauan
TIDAK
debitur, serta pada saat proses pemasaran produk consumer banking dalam periode
bulan ini

2. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/ nasabah pada saat proses analisa kelayakan
dan persetujuan kredit konsumer, proses pemantauan debitur serta pada saat proses
TIDAK
pemasaran produk consumer banking dalam periode bulan ini

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan berupa jamuan makan dari
YA
debitur /calon debitur pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit
konsumer serta pada saat proses pemantaun debitur
TIDAK

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi sebagai hadiah terkait kerjasama/ PKS
penjaminan asuransi kredit ataupun asuransi barang jaminan
TIDAK

5. Atas penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

YA
paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima
(diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
 TIDAK

6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses analisa kelayakan dan
YA
persetujuan kredit konsumer dan proses pemantauan debitur serta pada proses
pemasaran produk consumer banking, dan atas penolakan tersebut telah dilaporkan
TIDAK
kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di Divisi kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
Divisi Konsumer

(…………………..) (…………………)

FORMULIR XI
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : KOMERSIAL
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses pemberian Kredit Komersial (skala
menengah & korporasi) dan Kredit Sindikasi, serta pemasaran produk Commercial Banking dengan ini menyatakan
sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
YA
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada nasabah
dalam setiap proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit komersial (skala
TIDAK
menengah & korporasi) dan kredit sindikasi, serta saat proses pemantauan debitur dan
proses pemasaran produk commercial banking dalam periode bulan ini

2. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/ nasabah pada saat proses analisa kelayakan
dan persetujuan kredit komersial (skala menengah & korporasi) dan kredit sindikasi
TIDAK
serta saat proses pemantauan debitur dan proses pemasaran produk commercial
banking, dalam periode bulan ini

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan berupa jamuan makan dari
YA
debitur /calon debitur pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit
komersial (skala menengah & korporasi) dan kredit sindikasi, serta saat proses
TIDAK
pemantauan debitur
 4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi sebagai hadiah terkait kerjasama/ PKS
penjaminan asuransi kredit atau asuransi barang jaminan
TIDAK

5. Atas penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

YA
paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima
(diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK

6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses analisa kelayakan dan
YA
persetujuan kredit komersial (skala menengah & korporasi) dan kredit sindikasi serta
saat proses pemantauan debitur dan proses pemasaran produk commercial banking,
TIDAK
dan atas penolakan tersebut telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di Divisi kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
Divisi Komersial

(…………………) (…………………)
FORMULIR XII
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : MIKRO
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses pemberian Kredit Mikro, Kecil dan
Koperasi serta pemasaran produk Micro Banking dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
YA
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada nasabah
dalam setiap proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit mikro, kecil dan
TIDAK
koperasi, serta saat proses pemantauan debitur, dan pada saat proses pemasaran
produk mikro banking dalam periode bulan ini

2. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/ nasabah pada saat proses analisa kelayakan
dan persetujuan kredit mikro, kecil dan koperasi, serta saat proses pemantauan debitur,
TIDAK
dan pada saat proses pemasaran produk micro banking dalam periode bulan ini

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan berupa jamuan makan dari
YA
debitur /calon debitur pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit mikro,
kecil dan koperasi, serta saat proses pemantauan debitur
TIDAK
 4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
YA
fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi sebagai hadiah terkait kerjasama/ PKS
penjaminan asuransi kredit atau asuransi barang jaminan
TIDAK

5. Atas penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

YA
paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima
(diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK

6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses analisa kelayakan dan
YA
persetujuan kredit mikro, kecil dan koperasi, serta saat proses pemantauan debitur, dan
pada saat proses pemasaran produk mikro banking, dan atas penolakan tersebut telah
TIDAK
dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di Divisi kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
Divisi Mikro

(…………………..) (…………………)

FORMULIR XIII
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI

DIVISI : UMUM
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada Proses Pengadaan Barang dan Jasa di Divisi
kami dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Check list (√)

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya mengenai larangan
penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan kepada Penyedia Barang/Jasa, YA
Agen, Distributor, Konsultan, Auditor/Assessor, Supplier Barang dan Stakeholder
lainnya pada setiap pengadaan barang & jasa ataupun pada saat TIDAK
pembelian/pembayaran barang/ jasa dalam periode bulan ini

2. Mencatumkan larangan penerimaan gratifikasi pada setiap Kontrak Pengadaan

Barang/ Jasa atau menyampaikan secara tertulis larangan penerimaan gratifikasi pada YA
saat pembelian/pembayaran barang/ jasa kepada pihak Penyedia Barang/ Jasa, Suplier,
Agen, Distributor, Auditor, Konsultan dan Stakeholder lainnya. TIDAK

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang,
fasilitas, dsb, dari Penyedia Barang/Jasa, Suplier, Agen, Distributor, Auditor, YA
Konsultan atau Stakeholder lainnya terkait proses pengadaan barang/jasa ataupun pada
saat pembelian/ pembayaran barang/ jasa TIDAK

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam bentuk jamuan makan,
dari Penyedia Barang/Jasa, Suplier, Agen, Distributor, Auditor, Konsultan atau YA
 Stakeholder lainnya terkait proses pengadaan barang/jasa ataupun pada saat
pembelian/ pembayaran barang/ jasa TIDAK

5. Atas penerimaan gratifikasi tersebut telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian

Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak gratifikasi diterima ( diisi jika terdapat penerimaan YA
gratifikasi)
TIDAK

6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi terkait proses pengadaan barang/ jasa
atau pada saat pembelian/pembayaran barang/ Jasa kepada pihak Suplier, Agen, YA
Distributor, Auditor, Konsultan dan Stakeholder lainnya, dan atas penolakan tersebut
telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi TIDAK

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di cabang kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
Divisi Umum

(…………………..) (…………………)

FORMULIR XIV
LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI
CABANG :
PERIODE :

Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, dengan ini kami menyatakan sebagai berikut :
A. Proses Pengelolaan Perkreditan :

Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan kepada debitur/ calon debitur/ nasabah pada setiap
pemberian kredit dalam periode bulan ini TIDAK

2. Telah mencantumkan larangan penerimaan gratifikasi pada

setiap SP3K debitur pada setiap proses pemberian kredit dalam YA
periode bulan ini
TIDAK

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/
nasabah pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan
TIDAK
kredit serta saat proses pemantauan debitur dan saat proses
 Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan
No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
pemasaran produk commercial banking dalam periode bulan ini

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam

YA
bentuk jamuan makan dari debitur /calon debitur pada saat
proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit serta saat proses
TIDAK
pemantauan debitur

5. Atas penerimaan gratifikasi dimaksud telah dilaporkan kepada

Unit Pengendalian Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak YA
gratifikasi diterima (diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK
Manajer Komersial
6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses
YA
analisa kelayakan dan persetujuan kredit, serta saat proses
pemantauan debitur dan saat proses pemasaran produk
TIDAK
commercial banking, dan atas penolakan tersebut telah
dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi (…………………)

Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan kepada debitur/ calon debitur/ nasabah pada setiap
pemberian kredit dalam periode bulan ini TIDAK

2. Telah mencantumkan larangan penerimaan gratifikasi pada

setiap SP3K debitur pada setiap proses pemberian kredit dalam YA
periode bulan ini
TIDAK

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/
nasabah pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan
TIDAK
kredit serta saat proses pemantauan debitur dan saat proses
pemasaran produk consumer banking dalam periode bulan ini

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam

YA
bentuk jamuan makan dari debitur /calon debitur pada saat
proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit serta saat proses
TIDAK
pemantauan debitur

5. Atas penerimaan gratifikasi dimaksud telah dilaporkan kepada

Unit Pengendalian Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak YA
gratifikasi diterima (diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK
Manajer
Konsumer
6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses
YA
analisa kelayakan dan persetujuan kredit, serta saat proses
pemantauan debitur dan saat proses pemasaran produk
TIDAK
consumer banking, dan atas penolakan tersebut telah
dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi
(…………………)
 Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan
No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan kepada debitur/ calon debitur/ nasabah pada setiap
pemberian kredit dalam periode bulan ini TIDAK

2. Telah mencantumkan larangan penerimaan gratifikasi pada

setiap SP3K debitur pada setiap proses pemberian kredit dalam YA
periode bulan ini
TIDAK

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/
nasabah pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan
TIDAK
kredit serta saat proses pemantauan debitur dan saat proses
pemasaran produk consumer/commercial banking dalam
periode bulan ini

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi
atau dari notaris sebagai hadiah terkait kerjasama/PKS yang
TIDAK
sedang berjalan

5. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam Manajer

YA KCP………….
bentuk jamuan makan dari debitur /calon debitur pada saat
proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit serta saat proses
TIDAK
pemantauan debitur

6. Atas penerimaan gratifikasi dimaksud telah dilaporkan kepada

Unit Pengendalian Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak YA
gratifikasi diterima (diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi) (…………………)
TIDAK

7. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses

YA
analisa kelayakan dan persetujuan kredit, serta saat proses
pemantauan debitur dan saat proses pemasaran produk
TIDAK
consumer/commercial banking, dan atas penolakan tersebut
telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi

Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan

No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan kepada debitur/ calon debitur/ nasabah pada setiap
pemberian kredit dalam periode bulan ini TIDAK

2. Telah mencantumkan larangan penerimaan gratifikasi pada

setiap SP3K debitur pada setiap proses pemberian kredit dalam YA
periode bulan ini
TIDAK

3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari debitur/ calon debitur/
nasabah pada saat proses analisa kelayakan dan persetujuan
TIDAK
kredit serta saat proses pemantauan debitur dan saat proses
 Pengisian Pernyataan Pejabat yg menyatakan
No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
(√)
pemasaran produk consumer/commercial banking dalam
periode bulan ini

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

YA
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi
atau dari notaris sebagai hadiah terkait kerjasama/PKS yang
TIDAK
sedang berjalan

5. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat kedinasan dalam

YA
bentuk jamuan makan dari debitur /calon debitur pada saat
proses analisa kelayakan dan persetujuan kredit serta saat proses
TIDAK
pemantauan debitur

6. Atas penerimaan gratifikasi dimaksud telah dilaporkan kepada

Unit Pengendalian Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak YA
gratifikasi diterima (diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK
Manajer
KCP………….
7. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses
YA
analisa kelayakan dan persetujuan kredit, serta saat proses
pemantauan debitur dan saat proses pemasaran produk
TIDAK
consumer/commercial banking, dan atas penolakan tersebut
telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian Gratifikasi
(…………………)

B. Proses Pengadaan Barang dan Jasa :

Check list (√) Pejabat yg menyatakan
No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan kepada Penyedia Barang/ Jasa, Suplier, Agen,
Distributor, Notaris, Perusahaan Asuransi atau Stakeholder TIDAK
lainnya pada setiap pengadaan barang & jasa ataupun pada saat
pembelian/pembayaran barang/ jasa dalam periode bulan ini
2. Mencatumkan larangan penerimaan gratifikasi pada setiap
Kontrak Pengadaan Barang/ Jasa atau menyampaikan secara YA
tertulis larangan penerimaan gratifikasi pada saat
pembelian/pembayaran barang/ jasa kepada pihak Penyedia TIDAK
Barang/ Jasa, Suplier, Agen, Distributor, Notaris, Perusahaan
Asuransi atau Stakeholder lainnya.
3. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam
bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari Penyedia Barang/Jasa, YA
Suplier, Agen, Distributor, atau Stakeholder lainnya terkait
proses pengadaan barang/jasa ataupun pada saat pembelian/ TIDAK
pembayaran barang/ jasa

4. Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam

 bentuk uang, barang, fasilitas, dsb, dari perusahaan asuransi YA
atau dari notaris sebagai hadiah terkait kerjasama/PKS yang
sedang berjalan TIDAK

5. Atas penerimaan gratifikasi tersebut telah dilaporkan kepada

Unit Pengendalian Gratifikasi paling lambat 7 hari sejak YA
gratifikasi diterima (diisi jika terdapat penerimaan gratifikasi)
TIDAK

Manager
6. Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi terkait proses Operasional
pengadaan barang/ jasa atau pada saat pembelian/pembayaran YA
barang/ Jasa kepada pihak Suplier, Agen, Distributor, Notaris,
Perusahaan Asuransi dan Stakeholder lainnya, dan atas TIDAK
penolakan tersebut telah dilaporkan kepada Unit Pengendalian
Gratifikasi

(…………………)

C. Proses Pemberian Gratifikasi :

Check list (√) Pejabat yg menyatakan
No. Uraian Pengendalian Gratifikasi
Pernyataan
1. Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya
mengenai ketentuan pemberian gratifikasi telah disampaikan YA
secara lisan ataupun tertulis kepada pihak ke tiga
TIDAK

2. Pemberian gratifikasi kepada pihak ketiga periode bulan ini

tidak melanggar ketentuan pemberian gratifikasi sebagaimana YA Pemimpin Cabang
pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi
TIDAK

3. Atas pemberian gratifikasi kepada pihak ketiga yang tidak

sesuai dengan ketentuan pemberian pada Pedoman YA
Pengendalian Gratifikasi telah disampaikan kepada Unit
 Pengendalian Gratifikasi (diisi jika terdapat pemberian gratifikasi TIDAK
yang tidak sesuai dengan ketentuan) (…………………)

Demikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dari upaya
efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di cabang kami.

…………………………………, ……………….. 2011

bank bjb
Cabang……

(…………………..) (…………………)
Pemimpin Cabang Manajer KIC

LAMPIRAN
FORMULIR – FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI
FORM 1 : FORMULIR LAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI
FORM 2 : FORMULIR LAPORAN PENOLAKAN GRATIFIKASI
FORM 3 : FORMULIR LAPORAN PEMBERIAN GRATIFIKASI
FORM 4 : FORMULIR LAPORAN PERMINTAAN GRATIFIKASI
FORM 8 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISI AUDIT INTERNAL
FORM 9 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISI TREASURY
FORM 10 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISI KONSUMER
FORM 11 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISIKOMERSIAL
FORM 12 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISI MIKRO
FORM 13 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – DIVISI UMUM
FORM 14 : FORMULIR LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI – CABANG