FORMULIR 1

LAPORAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

DATA PELAPOR/PENERIMA
Nama Pelapor / Penerima
Unit Kerja / Jabatan
No. Induk Pegawai
No. Kontak
Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep
UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida/Staf Perawat
19910729 201902 2 013
HP :087762909129 Telp : Email :sutrisnadewi888@gmail.c
om

DATA PEMBERI
Nama Pemberi
Jabatan / Pekerjaan
Alamat
Hubungan pemberi dengan Pihak
Mitra Kerja Penyedia barang & jasa
Pegawai dan penyelenggara Ketiga
negara/Instansi/ Lembaga Anak Lainnya
Perusahaan ……………………………………………………………
No. Kontak HP : Telp. Email :

URAIAN PENERIMAAN
Gedung/
Lantai/
Ruangan/
Tempat Penerimaan Blok/RT/RW
Kel/Kec/Kab
/Kota
Pukul/Hari
Waktu Penerimaan
Tanggal/Bln/
Dalam
Uraian Kegiatan Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya
Kegiatan
(Penerimaan dalam
Uraian
rangka)
Kegiatan
Bentuk
Gratifikasi
Uraian Gratifikasi yang Jumlah/
diterima kuantitas
Nilai Rp.
Gratifikasi
Ada /
Surat Tugas / Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Tidak *)
Ada /
Surat Undangan Dinas
2. Tidak *)
Kelengkapan Dokumen Ada /
Pendukung 3. ……. Tidak *)
Ada /
4. ……. Tidak *)
Ada /
5. ……. Tidak *)

Akomodasi Biaya Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yang dibebankan :

(khusus penerimaan
Tidak
dalam kedinasan)

Dengan ini pelapor bersedia untuk menyerahkan obyek penerimaan yang dilaporkan dalam lembar ini kepada Unit
Pengendalian Gratifikasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal penetapan obyek penerimaan
tersebut menjadi milik Instansi/Lembaga/lainnya.

Klungkung, 3 September 2019

(Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri,S.Kep)

FORMULIR 2
LAPORAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

DATA PELAPOR
Nama Pelapor / Penerima Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep
Unit Kerja / Jabatan UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida/Staf Perawat
No. Induk Pegawai 19910729 201902 2 013
No. Kontak HP : 087762909129 Telp : Email :sutrisnadewi888@gmail.c
om
Dengan ini menyampaikan bahwa saya telah menolak penerimaan Gratifikasi dari :

DATA PEMBERI
Nama Pemberi
Jabatan / Pekerjaan
Alamat
Hubungan pemberi dengan Pegawai Pihak
Mitra Kerja Penyedia barang & jasa
dan penyelenggara Ketiga
negara/Instansi/Lembaga Anak Lainnya
No. Kontak HP : Telp. Email :

URAIAN PENOLAKAN PENERIMAAN GRATIFIKASI

Gedung/
Tempat Penolakan Kel/Kec/Kab
Penerimaan /Kota

Pukul/Hari
Waktu Penolakan Tanggal/Bln/
Penerimaan Thn

Dalam Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya

Uraian Kegiatan
Uraian
(Penerimaan dalam
Kegiatan
rangka)
Bentuk
Uraian Penerimaan Yang Jumlah/
Ditolak Nilai Rp.
Ada /
Surat Tugas / Surat Perintah Perjalanan Dinas
1. Tidak *)
Ada /
Surat Undangan Dinas
2. Tidak *)
Kelengkapan Dokumen Ada /
Bukti Penolakan Penerimaan Lainnya
Pendukung 3. Tidak *)
Ada /
4. ……. Tidak *)
Ada /
5. ……. Tidak *)

Akomodasi Biaya Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yang dibebankan :

(khusus penerimaan Tidak
dalam kedinasan)

Demikian laporan penolakan penerimaan gratifikasi ini disampaikan.

Klungkung, 3 September 2019

(Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep)

FORMULIR 3
LAPORAN PEMBERIAN GRATIFIKASI

DATA PELAPOR
Nama Pelapor / Pemberi Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep
Unit Kerja / Jabatan UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida/Staf Perawat
No. Induk Pegawai 19910729 201902 2 013
No. Kontak HP : 087762909129 Telp : Email :sutrisnadewi888@gmail.c
om

DATA PENERIMA
Nama Penerima
Jabatan / Pekerjaan
Alamat
Hubungan Mitra Kerja Bukan Non PNS
Hubungan penerima dengan PNS Penyedia Barang & Jasa
Pegawai dan Golongan Korporasi Instansi Pemerintah
penyelenggara Penerima : Lainnya
Perorangan
negara/Instansi/ Lembaga ………………………………………
No. Kontak HP : Telp. Email :

URAIAN PEMBERIAN GRATIFIKASI

Gedung/
Kel/Kec/Kab
Tempat Penyerahan
Pemberian Gratifikasi /Kota

Waktu Pemberian Pukul/Hari

Gratifikasi Tanggal/Bln/ Thn
Dalam Kegiatan Promosi Sponsorship Sumbangan Lainnya
Uraian Kegiatan Uraian Kegiatan
(Pemberian dalam
rangka)

Jenis Gratifikasi yang Bentuk

diberikan Nilai Permintaan Rp.
Ada /
Proposal pengajuan pemberian gratifikasi dari penerima
1. Tidak *)
Ada /
Surat undangan kepada penerima gratifikasi
2. Tidak *)
Ada /
Kelengkapan Dokumen Bukti penganggaran pemberian gratifikasi
3. Tidak *)
Pendukung Ada /
Surat penunjukan sebagai wakil instansi yang sah sebagai
4. Tidak *)
penerima
5. Bukti Penggunaan pemberian gratifikasi / tanda terima / kuitansi
Ada /
…….
6. Tidak *)

Ya Jika ya, sebutkan anggaran/rekening biaya yang dibebankan :

Pemberian dibiayai oleh
Instansi / Lembaga Tidak

Demikian laporan pemberian gratifikasi ini disampaikan.

Klungkung, 3 September 2019

(Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri,S.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep

NIP : 19910729 201902 2 013
Tempat, Tgl. Lahir : Klungkung, 29 Juli 1991
Unit Kerja : UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida

Dengan sadar menyatakan komitmen untuk menolak, menerima, meminta dan/atau memberi
gratifikasi dalam bentuk apapun terkait dengan bidang tugas yang saya emban

Demikian surat saya ini buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Klungkung, 3 September 2019

Direktur UPTD. RS Pratama Yang membuat pernyataan
Gema Santi Nusa Penida

dr. I Ketut Rai Sutapa Ns. Ni Ketut Ayu Sutrisna Dewi Maha Putri, S.Kep
\NIP. 19790401 200604 1 012 NIP. 19910729 201902 2 013