POKJA MKI RSUD ARIFIN ACHMAD

PROVINSI RIAU

STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATEG TINDAK BUKTI

PENILAIAN URUT PENILAI ORI LANJUT/PEMEN PEMENUHAN
AN UHAN
MKI 4 Terjadi Perbaiki komunikasi Sosialisasi kepada
 (Komunikasi yang 4 komunikasi efektif dengan pasien pemberi pelayanan
efektif di seluruh yang efektif dan pihak keluarga 2 mengenai komunikasi
Rumah Sakit) dengan secara konsisten efektif. Pengecekan
pasien dan pengisian form yang
keluarga. berkaitan dengan
(lihat juga komunikasi efektif
APK.2, EP kepada pasien
4)

MKI 5 Pemimpin Lakukan komunikasi Sosialisasi kepada Berupa surat

 (Pimpinan menjamin menjamin yang efektif dan efisien departemen klinis undangan, daftar
ada komunikasi efektif ada antar departemen 2 dan non klinis, hadir serta
dan koordinasi antar 1 komunikasi klinis dan non klinis pelayanan, dan notulen rapat
individu dan efektif dan secara konsisten dan anggota staff
departemen yang koordinasi tunjukkan buktinya individual
bertanggung jawab antar
untuk memberikan individu
pelayanan klinik) dan
departemen
yg
bertanggun
g jawab
untuk
membrikan
pelayanan
klinik.
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KAT TINDAK BUKTI
PENILAIAN URU PENILAIAN EGO LANJUT/PE PEMENUHAN
T RI MENUHAN
MKI 6 Informasi Informasi status Sosialisasi Berupa cppt pasien,
 (Informasi tentang dikomunikasik kesehatan kepada pemberi edukasi keluarga
asuhan pasien dan an termasuk dikomunikasikan pelayanan pasien, bukti transfer
respon terhadap asuhan status secara konsisten 2 mengenai pasien
dikomunikasikan 2 kesehatan pemberian
antara praktisi medis, pasien informasi
keperawatan dan tentang status
praktisi kesehatan kesehatan
lainnya pada waktu pasien
setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /
shift maupun saat
pergantian shift)

 (Informasi tentang Informasi Agar informasi Sosialisasi Berupa cppt pasien,

asuhan pasien dan dikomunikasik ringkasan dari kepada pemberi edukasi keluarga
respon terhadap asuhan an termasuk asuhan pasien lebih 1 pelayanan pasien, bukti transfer
dikomunikasikan ringkasan dari konsisten mengenai pasien
antara praktisi medis, 3 asuhan yang pemberian
keperawatan dan telah informasi
praktisi kesehatan diberikan ringkasan
lainnya pada waktu asuhan pasien
setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /
shift maupun saat
pergantian shift)
 (Rumah Sakit informasi dari pemenuhan umpan balik laporan rapat
merencanakan dan para pemberi kebutuhan dari informasi koordinasi
merancang proses pelayanan informasi para 2 yang digunakan perencanaan dan
manajemen informasi 1 klinis pemberi pelayanan untuk proses monitoring
untuk memenuhi dipertimbangk klinis dalam proses perencanaan
kebutuhan informasi an dalam perencanaan secara
internal maupun proses konsisten
eksternal) perencanaan

 (Rumah Sakit
merencanakan dan Mendapatkan Dokumen
merancang proses 2 Kebutuhan Pertimbangkan umpan balik pelaksaan
manajemen informasi informasi dari kebutuhan dari informasi anggaran satuan
untuk memenuhi para pengelola informasi pengelola 2 yang digunakan kerja perangkat
kebutuhan informasi Rumah Sakit Rumah Sakit dalam untuk proses daerah
internal maupun dipertimbangk proses perencanaan perencanaan
eksternal) an dalam secara konsisten
proses
perencanaan
 (Rumah Sakit Kebutuhan Kebutuhan Melakukan
merencanakan dan 3 informasi dan informasi di luar identifikasi
merancang proses persyaratan Rumah Sakit informasi yang
manajemen informasi individu dan dipertimbangkan diterima,
untuk memenuhi agen di luar dalam proses melakukan
kebutuhan informasi Rumah Sakit perencanaab agar evaluasi dan
internal maupun dipertimbangk dilengkapi koordinasi
eksternal) an dalam terhadap
 (Rumah Sakit proses informasi yang
merencanakan dan perencanaan. diterima
merancang proses
manajemen informasi 4 Perencanaan Perencanaan Semua
untuk memenuhi didasarkan berdasarkan informasi yang
kebutuhan informasi atas ukuran kompleksitas diterima baik
internal maupun dan Rumah Sakit agar dari pengelola
eksternal) kompleksitas dilengkapi rumah sakit
Rumah Sakit. maupun dari
pihak luar
digunakan
untuk proses
perencanaan
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATEGO TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN RI LANJUT/PE PEMENUHAN
MENUHAN

MKI 10 Kepatuhan Lakukan Adanya akses Berupa CCTV

(Kerahasiaan dan 4 terhadap monitoring dan 4 kontrol ke disudut tertentu
Privasi informasi dijaga) kebijakan tunjukkan ruang dan akses finger
dimonitor . dokumennya penyimpanan (lihat slide
rekam medik, )
CCTV dan
kunci. Adanya
petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
keluar dan
kembalinya
berkas rekam
medik
MKI 11 Kepatuhan Lakukan Membuat bukti- Adanya Buku
(Keamanan Informasi, 5 terhadap monitoring dan 4 bukti pelepasan Monitoring
termasuk Integritas data, kebijakan tunjukkan informasi pelepasan
dijaga) dimonitor . dokumen sebagai informasi
bahan asuransi dan
pembuktiannya visum,
pengambilan data
dan penelitian.
MKI 13  Standarisasi Standarisasi kode Pelatihan koder Adanya buku
(Rumah Sakit kode diagnosis diagnosis agar untuk ICD-10 dan
menggunakan standar 1 yang segera dilakukan 3 standarisasi Sertificat
kode diagnosa, Kode digunakan dan secara konsisten kode diagnosis pelatihan
Prosedur/tindakan, penggunanya
Simbol, Singkatan dan dimonitor .
Definisi)
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATE TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN GORI LANJUT/PE PEMENUHAN
MENUHAN
 (Rumah Sakit  Standarisasi  Standarisasi kode Pelatihan Berupa buku ICD
menggunakan standar 2 kode prosedur agar segera 4 koder untuk 10 dan sertificat
kode diagnosa, Kode Prosedur/tindak dilakukan secara standarisasi
Prosedur/tindakan, an yang konsisten kode
Simbol, Singkatan dan digunakan dan prosedur/tindak
Definisi) penggunanya an
 (Rumah Sakit dimonitor .
menggunakan standar • Standarisasi  Standarisasi  Sosialisasi Berupa buku ICD,
kode diagnosa, Kode 3 kode definisi definisi agar segera 4 kepada pemberi 9, 10 dan
Prosedur/tindakan, yang digunakan dilakukan secara pelayanan sertificat
Simbol, Singkatan dan dan konsisten
Definisi) penggunanya
 (Rumah Sakit dimonitor
menggunakan standar • Standarisasi  Standarisasi simbol
kode diagnosa, Kode simbol yang agar segera dilakukan 4  Sosialisasi
Prosedur/tindakan, 4 digunakan dan secara konsisten kembali Buku standarisasi
Simbol, Singkatan dan yang tidak boleh penggunaan simbol
Definisi) digunakan simbol kepada
 (Rumah Sakit diidentifikasi pemberi asuhan
menggunakan standar dan dimonitor .  Standarisasi pelayanan
kode diagnosa, Kode • Standarisasi singkatan agar segera 4  Sosialisasi Buku standarisasi
Prosedur/tindakan, 5 singkatan yang dilakukan secara kembali singkatan
Simbol, Singkatan dan digunakan dan konsisten penggunaan
Definisi) yang tidak boleh singkatan
digunakan kepada pemberi
diidentifikasi asuhan
dan dimonitor . pelayanan
MKI 15  Staf klinik  Libatkan staf klinis  Rapat Training dan form
(Staf manajerial klinik berpartisipasi secara konsisten koordinasi permintaan
yang pantas 1 dalam dalam pengambilan 2 dengan pemberi pengambilan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan Teknologi pelayanan dan keputusan.
memilih, keputusan informasi Pelatihan
mengintegrasikan dan teknologi
menggunakan teknologi informasi
manajemen informasi )
STANDAR/ELEME NO. ELEMEN REKOMENDASI KATE TINDAK BUKTI
N PENILAIAN URUT PENILAIAN GORI LANJUT/PEM PEMENUHAN
ENUHAN
 (Staf manajerial  Staf  Libatkan staf  Rapat Adanya Form
klinik yang pantas manajerial manajerial secara koordinasi dan permintaan
berpartisipasi dalam 2 berpartisipasi konsisten dalam 2 Pelatihan aplikasi
memilih, dalam pengambilan
mengintegrasikan dan pengambilan keputusan Teknologi
menggunakan keputusan informasi
teknologi manajemen tentang teknologi
informasi ) informasi
MKI 18  Ada kebijakan  Agar kebijakan dan  Membuat Berupa Surat
(Kebijakan dan protokol protokol dilengkapi kebijakan dan keputusan
tertulis/protokol tertulis yang dan disesuaikan protokol sesuai direktur, serta
menetapkan menjabarkan dengan format KARS format KARS alur penyusutan
persyaratan untuk 1 persyaratan 2 dokumen dan
mengembangkan serta untuk pengendalian
menjaga kebijayan dan mengembangkan dokumen
prosedur dan menjaga eksternal
internal/suatu proses kebijakan dan
dalam mengelola prosedur,
kebijakan dan prosedur meliputi paling
eksternal) sedikit item a)
sampai dengan
h) dalam maksud
dan tujuan dan
dilaksanakan .
STANDAR/ELEME NO. ELEMEN REKOMEND KATEG TINDAK BUKTI
N PENILAIAN URUT PENILAIAN ASI ORI LANJUT/PEM PEMENUHAN
ENUHAN
 (Kebijakan Ada protokol tertulis  Protokol agar  Membuat Berupa Surat
tertulis/protokol yang menguraikan dilengkapi dan protokol keputusan
menetapkan bagaimana kebijakan konsisten 2 direktur, serta
persyaratan untuk 2 dan prosedur yang alur penyusutan
mengembangkan serta berasal dari luar dokumen dan
menjaga kebijayan dan Rumah Sakit dapat pengendalian
prosedur dikendalikan dan dokumen
internal/suatu proses diimplementasikan. eksternal
dalam mengelola
kebijakan dan prosedur
eksternal)
 (Kebijakan  Ada kebijakan dan  Kebijakan  Membuat Berupa Surat
tertulis/protokol protokol tertulis yang dan protokol protokol keputusan
menetapkan menetapkan retensi agar dilengkapi direktur, serta
persyaratan untuk 3 kebijakan dan dan dijalankan alur penyusutan
mengembangkan serta prosedur usang/lama secara 2 dokumen dan
menjaga kebijayan dan setidaknya untuk konsisten pengendalian
prosedur kurun waktu yang terkait dokumen
internal/suatu proses dipersyaratan oleh penetapan eksternal
dalam mengelola peraturan reteni
kebijakan dan prosedur perundangan yang kebijakan dan
eksternal) berlaku, sambil prosedur lama
memastikan bahwa setidaknya
tidak terjadi untuk kurun
kekeliruan dalam waktu yang
penggunaannya, dan dipersyaratkan
kebijakan atau oleh regulasi
protokol tersebut
diterapkan.
STANDAR/ELEME NO. ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI KATE TINDAK BUKTI
N PENILAIAN URUT GORI LANJU PEMENUH
T/PEME AN
NUHAN
 (Kebijakan  Ada kebijakan dan  Agar kebijakan  Berupa Surat
tertulis/protokol protokol tertulis yang dan protokol Membuat keputusan
menetapkan menguraikan bagaimana dilengkapi dan protokol direktur, serta
persyaratan untuk 4 semua kebijakan dan disesuaikan dengan 2 alur
mengembangkan serta prosedur yang beredar format KARS penyusutan
menjaga kebijayan dan dapat diidentifikasi dan dokumen dan
prosedur ditelusuri, serta pengendalian
internal/suatu proses diimplementasikan. dokumen
dalam mengelola eksternal
kebijakan dan prosedur
eksternal)

MKI 19.1 Rekam medis pasien  Isi semua formulir 

(Rekam medis berisi informasi yang Rekam Medis secara Sosialisas
memuat informasi memadai untuk lengkap dan konsisten i
yang memadai/cukup mendukung diagnosis, sesuai ketentuan pengisian
untuk mengidentifikasi (lihat juga PAB.7, EP 2). Rumah Sakit formulir
pasien, mendukung rekam
diagnosis, medik
justifikasi/dasar 3
pembenaran
pengobatan,
mendokumentasi
pemeriksaan dan hasil
pengobatan dan
meningkatkan
kesinambungan
pelayanan diantara
para praktisi
pelayanan kesehatan)
 STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATEG TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN ORI LANJUT/PE PEMENUHA
MENUHAN N
(Rekam medis memuat  Rekam medis  Isi semua
informasi yang pasien berisi formulir Rekam
memadai/cukup untuk informasi yang Medis secara
mengidentifikasi pasien, memadai untuk lengkap dan
mendukung diagnosis, 3 memberi konsisten sesuai
justifikasi/dasar justifikasi ketentuan Rumah
pembenaran pengobatan, pelayanan dan Sakit
mendokumentasi pengobatan ,
pemeriksaan dan hasil (lihat juga
pengobatan dan PAB.7.3, EP 2)
meningkatkan
kesinambungan pelayanan
diantara para praktisi
pelayanan kesehatan)

 (Rekam medis memuat  Rekam medis  Isi semua  Sosialisasi

informasi yang pasien berisi formulir Rekam pengisian
memadai/cukup untuk informasi yang Medis secara formulir rekam
mengidentifikasi pasien, memadai untuk lengkap dan medik
mendukung diagnosis, 4 memberi konsisten sesuai
justifikasi/dasar justifikasi ketentuan Rumah
pembenaran pengobatan, pelayanan dan Sakit
mendokumentasi pengobatan ,
pemeriksaan dan hasil (lihat juga
pengobatan dan PAB.7.3, EP 2).
meningkatkan
kesinambungan pelayanan
diantara para praktisi
pelayanan kesehatan)
 STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMEN KATEGORI TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN DASI LANJUT/PE PEMENUHAN
MENUHAN
(Rekam medis memuat  Rekam medis  Isi semua  Sosialisasi
informasi yang pasien berisi formulir pengisian
memadai/cukup untuk informasi yang Rekam Medis formulir rekam
mengidentifikasi pasien, memadai untuk secara medik
mendukung diagnosis, mendokumenta lengkap dan
justifikasi/dasar sikan konsisten
pembenaran pengobatan, jalannya/course sesuai
mendokumentasi 5 dan hasil ketentuan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. Rumah Sakit
pengobatan dan (lihat juga
meningkatkan AP.1.5, EP 1,
kesinambungan pelayanan AP.2, maksud
diantara para praktisi dan tujuan,
pelayanan kesehatan) PP.5, EP 4,
PAB.5.2, EP 1,
PAB.5.3, EP 2,
PAB.6, EP 2,
PAB.7.3, EP 3,
DAN MPO.4.3,
EP 1)
MKI 19.3 Pada setiap Identifikasi 1. Pembuatan
 (Setelah mengisi catatan pengisian pengisi Rekam stempel
di Rekam Medis setiap 1 Rekam Medis Medis ditulis nama
pasien, dituliskan juga dapat dengan jelas 2. Sosialisasi
identitas penulisnya). diidentifikasi dan konsisten pengisian
siapa yang identitas
mengisi pemberi
asuhan
pelayanan
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOME KATEG TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN NDASI ORI LANJUT/PEMEN PEMENUHAN
UHAN
MKI 19.4  Rekam Medis  1. Membentuk tiem
 (Sebagai bagian dalam pasien direview Implementa review rekam.
kegiatan peningkatan secara sikan secara 2. Membuat
kinerja, Rumah Sakit reguler/teratur konsisten kebijakan review
secara reguler 1 keharusan rekam medis
melakukan asesmen review
terhadap isi dan Rekam
kelengkapan berkas Medis
rekam medis pasien).
 (Sebagai bagian dalam  Review  Review
kegiatan peningkatan menggunakan agar  Sosialisasi
kinerja, Rumah Sakit 2 sample yang menggunak pelaksanaan
secara reguler mewakili/repres an sample review
melakukan asesmen entatif yang
terhadap isi dan mewakili
kelengkapan berkas
rekam medis pasien).
 (Sebagai bagian dalam  Review  Review
kegiatan peningkatan dilakukan oleh dilakukan
kinerja, Rumah Sakit 3 dokter, perawat dokter,  Sosialisasi
secara reguler dan profesi lain perawat dan pelaksanaan
melakukan asesmen yang diberi profesi lain review
terhadap isi dan otorisasi untuk agar
kelengkapan berkas pengisian dilakukan
rekam medis pasien). Rekam Medis secara
atau mengelola konsisten  Sosialisasi
Rekam Medis pelaksanaan
pasien. review
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOME KATEG TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN NDASI ORI LANJUT/PEMEN PEMENUHAN
UHAN

 (Sebagai bagian dalam  Review  Lakukan  Sosialisasi

kegiatan peningkatan berfokus pada review pelaksanaan
kinerja, Rumah Sakit 4 ketepatan berfokus review
secara reguler waktu, dapat pada
melakukan asesmen terbaca dan ketepatan
terhadap isi dan kelengkapan waktu,
kelengkapan berkas berkas rekam dapat
rekam medis pasien). medis terbaca dan
kelengkapa
n berkas
 (Sebagai bagian dalam  Isi rekam  Masukan  Sosialisasi isi
kegiatan peningkatan medis yang isi rekam rekam medis yang
kinerja, Rumah Sakit 5 disyaratkan oleh medis yang perlu direview
secara reguler peraturan dan disyaratkan
melakukan asesmen perundang- oleh
terhadap isi dan undangan regulasi
kelengkapan berkas dimasukkan dalam
rekam medis pasien). dalam proses proses
review. review dan
bukti
pelaksanaa
nnya
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMEN KATEG TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN DASI ORI LANJUT/PE PEMENUHAN
MENUHAN
 (Sebagai bagian dalam  Berkas rekam  Masukan  Sosialisasi
kegiatan peningkatan medis pasien dalam proses berkas rekam
kinerja, Rumah Sakit 6 yang masih aktif review berkas medis yang
secara reguler dirawat dan rekam medis masih aktif
melakukan asesmen pasien yang pasien yang dirawat dan
terhadap isi dan sudah pulang masih aktif pasien yang
kelengkapan berkas dimasukkan dirawat dan sudah pulang
rekam medis pasien). dalam proses pasien yang
review. sudah pulang

 Hasil proses   Hasil review

 (Sebagai bagian dalam review Implementasi dilaporkkan
kegiatan peningkatan digabungkan ke kan secara kebagian mutu
kinerja, Rumah Sakit 7 dalam konsisten rumah sakit
secara reguler mekanisme keharusan
melakukan asesmen pengawasan review Rekam
terhadap isi dan mutu Rumah Medis untuk
kelengkapan berkas Sakit digabungkan
rekam medis pasien). ke dalam
mekanisme
pengawasan
mutu Rumah
Sakit
 STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATEGO TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN RI LANJUT/PE PEMENUH
MENUHAN AN

MKI 20  Kumpulan  Lakukan  Pengisian Berupa

 (Kumpulan data dan data dan pengumpulan data data dilakukan laporan
informasi mendukung informasi dan informasi 2 dengan benar kegiatan
asuhan pasien, manajemen 1 mendukung secara konsisten dan lengkap bidang
Rumah Sakit, dan program asuhan pasien . dan gunakan untuk kinerja,
manajemen mutu). mendukung asuhan peningkatan
pasien mutu, bidang
 (Kumpulan data dan  Kumpulan  Lakukan  Pengisian pelayanan,
informasi mendukung 2 data dan pengumpulan data data dilakukan buku
asuhan pasien, manajemen informasi dan informasi 2 dengan benar ekspedisi,
Rumah Sakit, dan program mendukung secara konsisten dan lengkap )
manajemen mutu). manajemen dan gunakan untuk
Rumah Sakit . mendukung
program Berupa
manajemen Rumah laporan
Sakit kegiatan
bidang
 (Kumpulan data dan  Kumpulan  Lakukan kinerja,
informasi mendukung 3 data dan pengumpulan data  Pengisian peningkatan
asuhan pasien, manajemen informasi dan informasi 2 data dilakukan mutu, bidang
Rumah Sakit, dan program mendukung secara konsisten dengan benar pelayanan,
manajemen mutu). program dan gunakan untuk dan lengkap buku
manajemen mendukung ekspedisi,
kualitas/mutu program
manajemen
kualitas/mutu
STANDAR/ELEMEN NO. ELEMEN REKOMENDASI KATEG TINDAK BUKTI
PENILAIAN URUT PENILAIAN ORI LANJUT/P PEMENUHA
EMENUHA N
N
MKI 20.1  Rumah Sakit  Lakukan proses  Komitmen Berupa laporan
 (Rumah Sakit memiliki proses secara konsisten untuk kegiatan
mempunyai proses 1 untuk membuat untuk membuat 1 melaksanakan bidang kinerja,
untuk mengumpulkan kumpulan data kumpulan data dalam secara peningkatan
data dan telah dalam merespon merespon sesuai konsisten mutu, bidang
menerapkan data dan sesuai identifikasi proses pelayanan,
telah menetapkan data identifikasi kebutuhan pengguna pengumpulan buku ekspedisi.
dan informasi apa yang kebutuhan data dan
secara rutin (regular) pengguna . pelaporannya
dikumpulkan untuk
memenuhi kebutuhan
staf klinik dan
manajemen di Rumah
Sakit serta agen
/badan/pihak lain di
luar Rumah Sakit)
 (Rumah Sakit  Rumah Sakit  Laksanakan  Komitmen Berupa laporan
mempunyai proses memberikan data pemberian data yang untuk kegiatan
untuk mengumpulkan 2 yang dibutuhkan dibutuhkan lembaga 1 melaksanakan bidang kinerja,
data dan telah kepada lembaga di luar Rumah Sakit secara peningkatan
menerapkan data dan di luar Rumah secara konsisten konsisten mutu, bidang
telah menetapkan data Sakit. (lihat juga proses pelayanan,
dan informasi apa yang PPI.10.6, EP 1) pengumpulan buku ekspedisi,
secara rutin (regular) data dan
dikumpulkan untuk pelaporannya
memenuhi kebutuhan
staf klinik dan
manajemen di Rumah
Sakit serta agen
/badan/pihak lain di
luar Rumah Sakit)
AKREDITASI
YES…
RSUD ARIFIN ACHMAD

PARI PURNA