KETERANGAN

KETERANGAN
V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali
pegawai yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
diperintahkan
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Puskesmas
Dr. Togi J. L. Aruan Dr. Togi J. L. Aruan

Nip. 198008142008011002 Nip. 198008142008011002
VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Tiba Kembali
pegawai yang diberi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda tangan
perintah
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIGA RUNGGU
KECAMATAN PURBA
DAFTAR URUT KEPANGKATAN

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL TMT JABATAN KET
1 Abelson Sinaga 195512051978061001 Penata Tk I/III/D 1-10-04 Perawat Kepala
2 Ramliana Saragih 195412251975052001 Penata Tk I/III/D 1-10-05 Perawat Kepala
3 Dr. Sunarlina Saragih 197410102007012008 Penata Muda Tk I/III/B 1-01-07 Dokter Pratama
4 Dr. Togi jerry loan Aruan 198008142008011002 Penata Muda Tk I/III/B 1-01-08 Dokter Pratama
5 Orsen Saragih 195510091981071001 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Perawat Pelaksana
6 Monika Sinaga 140192749 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Pelaksana Pekarya Kes
7 Hendri Sipayung 196511251988031001 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Perawat Pelaksana
8 Rosliana Damanik 196708041990012002 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Bidan Pelaksana
9 Roslan Situmorang 196902191992032005 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Bidan Pelaksana
10 Juniati Simangunsong 40286331 Penata Muda Tk I/III/B 1-04-07 Perawat Pelaksana
11 Andi Tuah Haloho 196611101995031001 Penata Muda Tk I/III/B 1-10-06 Perawat Pelaksana
12 Berliana Sijabat 197006241991032005 Penata Muda /III/B 1-10-05 Bidan Pelaksana
13 Ernida Theresia Manik 197408151993032001 Penata Muda /III/B 1-10-05 Bidan Pelaksana
14 Rita Berlina Purba 196810291990012002 Penata Muda /III/A 1-04-07 Bidan Pelaksana
15 Rosenni Saragih 140269120 Penata Muda /III/A 1-04-07 Perawat Pelakasana
16 Roselli H Murni Haloho 197209261993032004 Penata Muda /III/A 1-10-07 Bidan Pelaksana
17 Dameria Purba 195810181984032001 Penata Muda /III/A 1-04-07 Perawat Pelaksana
18 Hanna R Pandiangan 140295808 Penata Muda /III/A 1-04-09 Bidan Pelaksana
19 Neva Karya W Damanik 197607061996032001 Pengatur Tk I/II/D 1-04-07 Bidan Pelaksana
20 Melva Delona Silalahi 198206242006042010 Pengatur Tk I/II/D 1-10-09 Bidan Pelaksana
21 Mariani Sitanggang 197404112009022003 Pengatur /II/C 1-02-09 Pelaksana Kesling
22 Sabarlina Sinaga 140161301 Pengatur /II/C Bidan Pelaksana
23 Mahyudin Lubis 197303291994031001 Pengatur /II/C 1-10-03 Perawat Pelaksana
24 Rosmaelfi Tanjung 197309271996032001 Pengatur /II/C 1-04-00 Pelaksana
25 Sarintan Purba 197602222006042005 PengaturMudaTKI/II/B 1-10-09 Perawat Gigi Pelaksana
26 Perni Asrita Saragih 197507312006042007 Pengatur Muda/II/A 1-04-06 Bidan Pelaksana
27 Masrita Saragih 197408151993032001 Pengatur Muda/II/A 1-04-06 Bidan Pelaksana
28 Junita Fitriani Purba 197906012006042005 Pengatur Muda/II/A 1-04-06 Bidan Pelaksana
29 Rohannauli Saragih 197706022007012006 Pengatur Muda/II/A 1-01-07 Bidan Pelaksana
30 Lidawati 198011242006042006 Pengatur Muda/II/A 1-04-06 Perawat Palaksana
Kepala Puskesmas Tigarunggu
Dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN

NIP.198008142008011002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu 2011
Nomor : /PUSK/ /2010 Kepada Yth :
Lampiran : Pengurus Gereja ………….
Hal : Undangan Penyuluhan ………………….. Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Program kerja Puskesmas Tigarunggu untuk melaksanakan Penyuluhan Tentang
…………………………., maka dengan ini kami mengundang Bapa/ Ibu, Sdra/Sdri untuk datang pada :
Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat:
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Dr. DAME H SARAGIH

NIP.197001182008012001
DATA PENIMBANGAN BALITA
USIA 0 – 59 BULAN
Nama Posyanudu :
Kelurahan / Nagori :
Puskesmas :
Penimbangan Tahun : 2010
No NAMA Tgl Lahir BB TB Nama KK Jumlah KK Alamat

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI HUTA RAJA
PETIKAN
KEPUTUSAN NAGORI HUTA RAJA
Nomor : 188.45 / 088 / HR / 2010
MEMBACA : dst
MENIMBANG : dst
MENGINGAT : dst
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERTAMA : Mengangkat saudari : 1. Hotmaida maslin Saragih

2. Masania Girsang
3. Purnama Damanik
4. Madevita Purba
5. Henni Purba
Sebagai kader Posyandu SAWI di Nagori Huta Raja, Kecamatan Purba
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Huta Raja

Pada Tanggal : 14 April 2010
Diketahui Oleh : Pangulu nagori huta Raja
Camat Purba
SARIMUDA PURBA, S.Sos, M.Si Drs. JANSINUS PURBA

NIP. 197402051994021002
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
NO NAMA DESA NAMA BIDAN DESA NIP / NRPTT

1 Tiga Runggu  Berliana Sijabat 197006241991032005
 Ernida Theresia Manik 197408151993032001
 Helen Citra Girsang 0240482700
2 Purba Tongah Frida Magdalena Sipayung 024047136774
3 Purba Dolok Rita Berlina Purba 196810291990012002
4 Pematang Purba Betti Sinaga 024047136816
5 Urung Purba Roslan Tumorang 196902191992032005
6 Purba Sipinggan Evrina N Sinaga 024047138908
7 Hinalang  Masrita Saragih 197408151993032001
 Sri Anna Bunga Sihombing
8 Saribu Jandi Espikaria Saragih 0240482724
9 Huta Tinggir -
10 Huta Raja -
DAFTAR HADIR MINILOKAKARYA PUSKESMAS
BULAN : DESEMBER 2012
TANDA
NO NAMA NIP GOL JABATAN
TANGAN
1 Dr.Sahdra Doresi Saragih 198307122009021005 III/C Ka.Puskesmas 1
2 Monika sinaga 196401071987032002 III/C Ka.Tata usaha 2
3 Dr. Mulyani M Pasaribu 0210049779 - Dokter Puskesmas 3
4 Drg.Mega Lestari Sibarani 198510092011012021 III/B Dokter Gigi 4
5 Rosselli Hotmurni Haloho 197209261993032004 III/B Perencanaan 5
6 Andi Tuah Haloho 196611101995031001 III/A Perawat Kordinator 6
7 Mahyudin Lubis 197303291994031001 II/C Jurim 7
8 Rosmaelfi Tanjung 197309271996032001 II/C Gizi 8
9 Hanna Ryanti Pandiangan 140295808 III/A TB+Kusta 9
10 Berliana Sijabat 197006241991032005 III/C Bides Kordinator 10
11 Ernida Teresia Manik 197408151993032001 III/C Bides Simp.Nagapane 11
12 Henri Sipayung 140216559 III/C Ka.Pustu Purba Dolok 12
13 Melva Delona Silalahi 198206242006042010 III/A SP2TP 13
14 Mariani Sitanggang 19740411200922003 II/D Kesling 14
15 Sarintan Purba 197602222006042005 II/C Perawat Gizi 15
16 Rita Berlina Purba 196810291990012002 III/A Bides Purba Dolok 16
17 Perni Asrita Saragih 19750731200604007 II/C Bidan pustu P.Dolok 17
18 Rosenni Saragih 140269120 III/B Ka.Pustu Marubun 18
19 Roslianna Damanik 196708041990012002 III/C Bides Pustu Marubun 19
20 Junita . F .Purba 197906012006042005 II/C P2M 20
21 Roslan Situmorang 196902191992032005 III/B Bides Gajapokki 21
2 Novita Lumban Tobing 198011222011012011 II/C Analis 22
23 Rohannauli Saragih 197706022007012006 II/B Ka. Pustu S . H .gaol 23
24 Masrita Saragih 197408151993032001 II/C Bides Kinalang 24
25 Dame Purba 195810181984032001 II/D Ka .PustuTano Tinggir 25
26 Betty Sinaga 024047136816 _ Bides Marubun 26
27 Frida Mahdalena Sipayung 024047136774 _ Bides Purba Tongah 27
28 Evrina Sinaga 024047138908 _ Bides Tigarunggu 28
29 Helen Citra Girsang 0240482700 _ Bides Purba Sipinggan 29
30 Espikaria 0240472427 - Kepala Pustu Saribu Jandi 30
31 Lidawati Silalahi 198011242006042006 II/A Kepala Pustu Nagapane 31
32 Aspida Purba 02.4.026881 - Bides Hinalang 32
33 Elpina Sitanggang 02.4.026890 - Bides Huta Tingir 33
34 Mislaini Ambarita - - Perawat PTT 34
35 Sahat Martuah Purba - - Perawat PTT 35
36 Rodearni Saragih 024047136798 Bides Hutaraja 36
Diketahui Oleh Dibuat Oleh :

Kepala Puskesmas Tigarunggu KTU Puskesmas Tigarunggu
Dr. Sahdra Doresi Saragih Monika Sinaga

NIP.198307122009021005 NIP.
196401071987032002
KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HUTA RAJA
NOMOR : 188.45 / / HR / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI HUTA RAJA
MENIMBANG : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan peran serta PKK adalah merupakan gerakan
pembangunan dari oleh dan untuk masyarakat yang dimotori oleh kaum wanita
untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
2. Bahwa dalam rangka peningkatan penetapan gerakan Pemberdayaan
Kesejahteraan Keluarga (PKK) dipandang perlu dibuat pembentukan pengurus
PKK.
3. Bahwa dalam pembentukan pengurus PKK perlu ditetapkan suatu keputusan
Pangulu Nagori Huta Raja.
MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai peraturan

daerah
2. Kepmendagri No. 28 Tahun 1999 tentang pembinaan kesejahteraan keluarga(PKK)
3. Perda Kabupaten Simalungun No.19 tahun 2000 tentang pembentukan PKK
4. Kep. Menteri Dalam Negeri dan Otda No. 53 tahun 2000, tentang Gerakan
Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga (PKK)
MEMPERHATIKAN: Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Huta Raja yang dihadiri oleh tokoh
masyarakat papa tanggal 20 Januari 2012 bertempat di Kantor Pangulu Huta Raja.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Huta Raja sabagai dalam
lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Huta Raja bertugas dan membantu Kader Posyandu dan
melayani masyarakat.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya maka Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : HUTA RAJA

PADA TANGGAL : 7 FEBRUARI 2012
RAMAHON DAMANIK
Tembusan :
1. Camat Purba di Tigarunggu
2. Ketua TP.PKK Kecamatan Purba
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HUTA RAJA

NOMOR : 188.45 / / 2012
TANGGAL : 7 FEBRUARI 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI HUTA RAJA
NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

1 SAWI HUTA RAJA 1. Hotmaida Maslin Saragih
2. Masania Girsang
3. Purnama Damanik
4. Masdevita Purba
5. Henni Purba
Huta Raja, 7 FEBRUARI 2012
RAMAHON DAMANIK

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI PURBA TONGAH
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA TONGAH
NOMOR : 188.45 / / PT / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI PURBA TONGAH

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan peran serta PKK adalah merupakan
gerakan pembangunan dari oleh dan untuk masyarakat yang dimotori oleh
kaum wanita untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
Kesejahteraan Keluarga (PKK) dipandang perlu dibuat pembentukan
pengurus PKK.
3. Bahwa dalam pembentukan pengurus PKK perlu ditetapkan suatu
keputusan Pangulu Nagori Purba Tongah.
MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

peraturan daerah
2. Kepmendagri No. 28 Tahun 1999 tentang pembinaan kesejahteraan
keluarga (PKK)
3. Perda Kabupaten Simalungun No.19 tahun 2000 tentang pembentukan
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Purba Tongah yang dihadiri
oleh tokoh masyarakat papa tanggal 20 Januari 2012 bertempat di Kantor
Pangulu Purba Tongah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Purba Tongah sabagai
dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Purba Tongah bertugas dan membantu Kader
Posyandu dan melayani masyarakat.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalamnya maka Surat Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : PURBA TONGAH

GARIAMAN DAMANIK
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA TONGAH

NOMOR : 188.45 / / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI PURBA TONGAH

1 ANGGREK BAYU TONGAH 1. Risma Purba ( Ketua )
2. Demi Sipayung
3. Heldina Simanjorang
4. Yestri saragih
5. Siti Lubis
2 ASOKA HUTA TONGAH 1. Bunga Sinta Sipayung (Ketua )
2. Tiasma Sinurat
3. Melianti Aritonang
4. Konni Samosir
5. Romaida Sitio
3 MELATI PURBA TONGAH 1. Elpi Damanik ( Ketua )
2. Betty Purba
3. Herni Munthe
4. Rosmawati Simbolon
5. Aurora M
Purba Tongah, 7 Februari 2012

GARIAMAN DAMANIK

KECAMATAN PURBA
KELURAHAN TIGARUNGGU
JALAN MERDEKA NO .001 TIGARUNGGU - 21165
KEPUTUSAN LURAH KELURAHAN TIGARUNGGU

NOMOR : 188.45 / / TR / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU KELURAHAN TIGARUNGGU
LURAH TIGARUNGGU
pengurus PKK.
keputusan Lurah Kelurahan Tigarunggu.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Lurah dan Ketua TP.PKK Kelurahan Tigarunggu yang dihadiri
Kelurahan Tigarunggu.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Kelurahan Tigarunggu
sabagai dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pengurus TP.PKK Kelurahan Tigarunggu bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : TIGARUNGGU
LURAH TIGARUNGGU
MEWAHDIN DAMANIK
NIP. 196609261987121002
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN LURAH KELURAHAN TIGARUNGGU

NOMOR : 188.45 / / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI KELURAHAN TIGARUNGGU

1 MAWAR Simp. Naga Panei 1. Sri Diana Ningsih
2. Lusiana Garingging
3. Tri Mariana Purba
4. Hotmiarti Sinaga
5. Roma Sinaga
2 MELATI Urung Panei I 1. Rosmawati Saragih
2. Lesnaria Sinaga
3. Elserida Saragih
4. Ny. Darwin Sianturi
5. Rosmaida Purba
3 ANGGREK Urung Panei II 1. Sariana Purba
2. Sarma Purba
3. Sri Nurlina Lbn Tobing
4. Erna Julita Naibaho
5. Norman Sinaga
4 KAMBOJA Marubun Panei 1. Ermin Marbun
2. Sariani Manik
3. Asima Purba
4. Rosmi Haloho
5. Suryati Simbolon
5 JARUK Tigarunggu 1. Agustina Hutasoit
2. Lenni Siregar
3. Mega Turnip
4. Titin Saragih
5. Rosalin Saragih
6 APEL Kampung Baru 1. Nurlina Simamora
2. Merli saragih
3. Tetty Saragih
4. Darli Saragih
5. Ida saragih
7 ANGGUR Mardosni Uhur 1. Riama Haloho
2. Manimpan Pasaribu
3. Santri Purba
4. Arusta Manihuruk
5. Rolida Girsang
8 DUKU Manak Raya 1. Bunga Sinta Saragih
2. Uli Basa Butar-Butar
3. Sintaria Sipayung
4. Mega Sitopu
5. Tiar Purba
9 MARKISA Sinta Raya 1. Rodearni Sumbayak
2. Ani
3. Surit Turnip
4. Lina Manik
5. Betti Saragih
Tigarunggu, 7 Februari 2012

LURAH TIGARUNGGU
MEWAHDIN DAMANIK
NIP.
196609261987121002
KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI PURBA DOLOK
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA DOLOK
NOMOR : 188.45 / / PD / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI PURBA DOLOK

pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Purba Dolok.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Purba Dolok yang dihadiri
Pangulu Purba Dolok.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Purba Dolok sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Purba Dolok bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : PURBA DOLOK

SANGAP SARAGIH
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA DOLOK
NOMOR : 188.45 / / PD / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI PURBA DOLOK

1 MAWAR PURBA DOLOK 1. Tiara Sinaga
2. Hermina Damanik
3. Romaida Simbolon
4. Roslani Haloho
5. Sarma Sipayung
PURBA DOLOK, 7 FEBRUARI 2012
SANGAP SARAGIH

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI HINALANG
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HINALANG
NOMOR : 188.45 / / II / H / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI HINALANG

pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Hinalang.

Peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Hinalang yang dihadiri oleh
tokoh masyarakat papa tanggal 20 Januari 2012 bertempat di Kantor
Pangulu
Hinalang.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Hinalang sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Hinalang bertugas dan membantu Kader Posyandu
dan melayani masyarakat.
DITETAPKAN DI : HINALANG
MARULI PURBA
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HINALANG
NOMOR : 188.45 / / II/ H / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI HINALANG

1 KENTANG HINALANG 1. Tatapma Damanik
2. Marni Sitio
3. Lirdani Saragih
4. Rontina Sinaga
5. Nurani Br Saragih
2 WORTEL SIMPANG HINALANG 1. Dame Sipayung
2. Krismas Tondang
3. Asima Siallagan
4. Tiarma
5. Atik Sijabat
3 TOMAT BANDAR HINALANG 1. Budi Sidauruk
2. Alpen Damanik
3. Arni br Payung
4. Hotmaria br Nadeak
5. Eka Sulastri br Purba
HINALANG, 7 FEBRUARI 2012

MARULI PURBA

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

NOMOR : 188.45 / / PS / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI PURBA SIPINGGAN

pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Purba Sipinggan.

Peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Purba Sipinggan yang
dihadiri oleh tokoh masyarakat pada tanggal 20 Januari 2012 bertempat di
Kantor Pangulu Purba Sipinggan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Purba Sipinggan
sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Purba Sipinggan bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : PURBA SIPINGGAN

PADA TANGGAL : 7 Februari 2012
HERIANDI SIPAYUNG
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN
NOMOR : 188.45 / / PS / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI PURBA SIPINGGAN

1 KENTANG BUNGA SAMPANG 1 Kasmina Purba
2 Demianna Sinaga
3 Rodearmarlina Damanik
4 Derli Purba
5 Eli Riani Sinaga
2 TOMAT PURBA HINALANG 1 Sahmarista Sipayung
2 Gernawati Sipayung
3 Masdiana Simbolon
4 Rosmeri Girsang
5 Megawati Saragih
3 KOPI SIPINGGAN 1. Lensia Sinaga
2. Citra Purba
3. Junita Haloho
4. Erna Sinaga
5. Nurlince Pasaribu
4 JERUK BANUA 1. Rita Lingga
2. Menni W Sijabat
3. Nurli Purba
4. Ramina Tamsar
5. Venni Girsang
PURBA SIPINGGAN, 7 FEBRUARI 2012

HERIANDI SIPAYUNG

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA

NOMOR : 188.45 / / PP / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI PEMATANG PURBA
pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Pematang Purba.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Pematang Purba yang dihadiri
oleh tokoh masyarakat pada tanggal 20 Januari 2012 bertempat di Kantor
Pematang Pangulu.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Pematang Purba
sabagai dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Pematang Purba bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : PEMATANG PURBA

PADA TANGGAL : 7 FEBRUEI 2012
FIDELIS C SARAGIH
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA
NOMOR : 188.45 / / PP / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI PEMATANG PURBA

1 KENTANG PEMATANG PURBA 1. Sarmauli Sinaga
2. Lita Sinaga
3. Hormauli Sinaga
4. Hennilina Saragih
5. Dame Purba
2 WORTEL MARUBUN 1. Mentarina Saragih
2. Nita Damanik
3. Julpas Saragih
4. Emmi Pasaribu
5. Emelia Damanik
3 BAGOT RAJA BAGOT RAJA 1. Yosi Sinaga
2. Dameria Purba
3. Suriani
4. Masni Tindaon
5. Farida Ariani Purba
4 BUTTU PARILAHAN BUTTU PARILAHAN 1. Ruth Ulina Sirait
2. Nurti Saragih Sijabat
3. Rukiah
4. Marlina Sembiring
5. Sarini
PEMATANG PURBA , 7 FEBRUARI 2012

FIDELIS C SARAGIH

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI SARIBU JANDI
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI SARIBU JANDI
NOMOR : 188.45 / / SJ / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI SARIBU JANDI
pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Saribu Jandi.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Saribu Jandi yang dihadiri
Saribu Jandi.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Saribu Jandi sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Saribu Jandi bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : SARIBU JANDI

KESAR SITOPU
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI SARIBU JANDI
NOMOR : 188.45 / / SJ / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI SARIBU JANDI

1 NURI MARIHAT 1. Murni Tarigan
2. Nelli Lingga
3. Dumani Sihombing
4. Dewita Gurning
5. Rupmaruhur Sipayung
2 GARUDA SARIBU JANDI 1. Mislaini Ambarita
2. Sarmentina Sinaga
3. Henrika Saragih
4. Sumarno Sitopu
5. Sarmina Purba
3 MERPATI BULU MAGANJANG 1. Rose Saragih
2. Ny. Jalambok Naibaho
3. Nilonta Tarigan
4. Aman Sinaga
5. Ramaijon Saragih
4 CENDRAWASIH SIPOLIN 1. Mannaria Purba
2. Netti Gultom
3. Nervi Sinaga
4. Resti Saragih
5. Kartini Saragih
SARIBU JANDI, 7 FEBRUARI 2012

KESAR SITOPU

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI TANO TINGGIR
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI TANO TINGGIR
NOMOR : 188.45 / / TT / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI TANO TINGGIR
pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Tano Tinggir.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Tano Tinggir yang dihadiri
Pangulu Tano Tinggir.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Tano Tinggir sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Tano Tinggir bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : TANO TINGGIR

SAHALA SIPAYUNG
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI TANO TINGGIR
NOMOR : 188.45 / / TT / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI TANO TINGGIR

1 KENTANG HUTA TINGGIR 1. Romauli Simarmata
2. Titik Sandora Purba
3. Rosmaida Tumanggor
4. Melda Tambun Saribu
5. Elpi Simarmata
2 TOMAT HUTA TANO 1. Sontauhur Tondang
2. Juslin Sinaga
3. Sahmauli Tondang
4. Rasmi Sianturi
5. Rosmeideni Simarmata
Tano Tinggir, 7 FEBRUARI 2012
SAHALA SIPAYUNG

KECAMATAN PURBA
PANGULU NAGORI URUNG PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI URUNG PURBA
NOMOR : 188.45 / / II / UP / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU NAGORI URUNG PURBA
pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Urung Purba.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Urung Purba yang dihadiri
Pangulu Urung Purba.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Nagori Urung Purba sabagai
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Urung Purba bertugas dan membantu Kader
DITETAPKAN DI : URUNG PURBA

EFFENDIRIN SARAGIH
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI URUNG PURBA
NOMOR : 188.45 / / II/ UP / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI URUNG PURBA

1 KUTILANG GAJAPOKKI 1. Gestarina Saragih
2. Ratna Purba
3. N. Petra Saragih
4. Petaria Purba
5. Mardina Purba
2 MERPATI PARDAMEAN 1. Nuraingat Saragih
2. Rosdiana Damanik
3. Maknauli Sinaga
4. Tiurma Turnip
5. Rosmaida Purba
3 PERKUTUT UJUNG PURBA 1. Mennauli Sipayung
2. Rosmelina Purba
3. Esridawati Saragih
4. Masta Lingga
5. Ruspida Purba
4 CENDERAWASIH BANDAR PURBA 1. Rospianta Sipayung
2. Rasta Saragih
3. Elita Sinaga
4. Hermina Purba
5. Marentina Saragih
5 BEO BANDAR MARIAH 1. Norma Matondang
2. Ida Sembiring
3. Masnaria Sipayung
4. Herlina Saragih
5. Dongmauli Saragih
URUNG PURBA, 7 FEBRUARI 2012

EFFENDIRIN SARAGIH

KECAMATAN PURBA
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI SARIBU JANDI
Menimbang : a. Dalam rangka mempercepat dan memperlancar kegiatan tim PKK perlu membentuk
Kepengurusan POSYANDU di Nagori Saribu Jandi
b. Dan Kepengurusan POSYANDU tersebut perlu dituangkan dalam Surat Keputusan .
Mengingat : 1. UU No .32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Nagori Saribu Jandi
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Nagori Saribu Jandi dan nama-nama
Pengurus terlampir dalam surat ini.
Kedua : Pengurus yang telah ditetapkan harus melaksanakan tugas yang telah ditentukan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan surat ini, dan apabila ternyata terdapat
kekeliruan di dalamnya maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Kantor Saribu Jandi

Pada Tanggal : 7 Februari 2012
PANGULU SARIBU JANDI
KESAR SITOPU
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI TANO TINGGIR

NOMOR : 188.45 / / II/ PD / 2011
PERIHAL : PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI PURBA
DOLOK

1 MAWAR PURBA DOLOK 1. Tiara Sinaga ( Ketua )
2. Hermina Damanik
3. Romaida Simbolon
4. Roslani Haloho
5. Sarma Sipayung

SANGAP SARAGIH

KECAMATAN PURBA
JALAN MERDEKA NO .001 TIGARUNGGU - 21165
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU KELURAHAN TIGARUNGGU
Kepengurusan POSYANDU di Kelurahan Tigarunggu.
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kelurahan Tigarunggu
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Kelurahan Tigarunggu dan nama-
nama Pengurus terlampir dalam surat ini.
Ditetapkan Di : Kantor Kelurahan Tigarunggu

Pada Tanggal : 7 Februari 2012
LURAH TIGARUNGGU
TAGON M SIHOTANG, SIP

NIP. 198610152007011001
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KELURAHAN TIGARUNGGU

NOMOR : 188.45 / / TR / 2012
PERIHAL : PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU DI KELURAHAN
TIGARUNGGU

1 MAWAR Simp. Naga Panei Sri Diana Ningsih ( Ketua )
Lusiana Garingging
Tri Mariana Purba
Hotmiarti Sinaga
Roma Sinaga
2 MELATI Urung Panei I Rosmawati Saragih ( Ketua )
Lesnaria Sinaga
Elserida Saragih
Ny. Darwin Sianturi
Rosmaida Purba
3 ANGGREK Urung Panei II Sariana Purba ( Ketua )
Sarma Purba
Sri Nurlina Lbn Tobing
Erna Julita Naibaho
Norman Sinaga
4 KAMBOJA Marubun Panei Ermin Marbun ( Ketua )
Sariani Manik
Asima Purba
Rosmi Haloho
Suryati Simbolon
5 JARUK Tigarunggu Agustina Hutasoit ( Ketua )
Lenni Siregar
Mega Turnip
Titin Saragih
Rosalin Saragih
6 APEL Kampung Baru Nurlina Simamora ( Ketua )
Merli saragih
Tetty Saragih
Darli Saragih
Ida saragih
7 ANGGUR Mardosni Uhur Riama Haloho ( Ketua )
Manimpan Pasaribu
Santri Purba
Arusta Manihuruk
Rolida Girsang
8 DUKU Manak Raya Bunga Sinta Saragih ( Ketua )
Uli Basa Butar-Butar
Sintaria Sipayung
Mega Sitopu
Tiar Purba
9 MARKISA Sinta Raya Rodearni Sumbayak ( Ketua )
Ani
Surit Turnip
Lina Manik
Betti Saragih

LURAH TIGARUNGGU
TAGON M SIHOTANG, SIP

NIP.
198610152007011001
KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI URUNG PURBA
NOMOR : 188.45 / / II / UP / 2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI URUNG PURBA
Kepengurusan POSYANDU di Nagori Urung Purba
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Nagori Urung Purba
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Nagori Urung Purba dan nama-nama
DITETAPKAN DI : URUNG PURBA

EFFENDIRIN SARAGIH
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI URUNG PURBA

NOMOR : 188.45 / / II/ UP / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI URUNG PURBA

1 KUTILANG GAJAPOKKI 1. Gestarina Saragih ( Ketua )
2. Ratna Purba
3. N. Petra Saragih
4. Petaria Purba
5. Mardina Purba
2 MERPATI PARDAMEAN 1. Nuraingat Saragih ( Ketua )
2. Rosdiana Damanik
3. Maknauli Sinaga
4. Tiurma Turnip
5. Rosmaida Purba
3 PERKUTUT UJUNG PURBA 1. Mennauli Sipayung (ketua)
2. Rosmelina Purba
3. Esridawati Saragih
4. Masta Lingga
5. Ruspida Purba
4 CENDERAWASIH BANDAR PURBA 1. Rospianta Sipayung (Ketua)
2. Rasta Saragih
3. Elita Sinaga
4. Hermina Purba
5. Marentina Saragih
5 BEO BANDAR MARIAH 1. Norma Matondang (Ketua )

2. Ida Sembiring
3. Masnaria Sipayung
4. Herlina Sara
5. Dongmauli Saragih
URUNG PURBA, 7 FEBRUARI 2012

EFFENDIRIN SARAGIH

KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HINALANG
NOMOR : 188.45 / / II / H / 2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI HINALANG
Kepengurusan POSYANDU di Nagori Hinalang.
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Nagori Hinalang
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Nagori Hinalang dan nama-nama
MARULI PURBA
NOMOR : 188.45 / / II/ H / 2012

PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI HINALANG

1 KENTANG HINALANG 1. Tatapma Damanik ( Ketua )
2. Marni Sitio
3. Lirdani Saragih
4. Rontina Sinaga
5. Nurani Br Saragih
2 WORTEL SIMPANG HINALANG 1. Dame Sipayung ( Ketua )
2. Krismas Tondang
3. Asima Siallagan
4. Tiarma
5. Atik Sijabat
3 TOMAT BANDAR HINALANG 1. Budi Sidaur ( Ketua )
2. Alpen Damanik
3. Arni br Payung
4. Hotmaria br Nadeak
5. Eka Sulastri br Purba
MARULI PURBA

KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA DOLOK
NOMOR : 188.45 / / PD / 2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI PURBA DOLOK
Kepengurusan POSYANDU di Nagori Purba Dolok.
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Nagori Purba Dolok
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Nagori Purba Dolok dan nama-nama
DITETAPKAN DI : PURBA DOLOK

SANGAP SARAGIH
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA DOLOK

NOMOR : 188.45 / / PD / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI PURBA DOLOK

1 MAWAR PURBA DOLOK 1. Tiara Sinaga ( Ketua )
2. Hermina Damanik
3. Romaida Simbolon
4. Roslani Haloho
5. Sarma Sipayung
SANGAP SARAGIH

KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

NOMOR : 188.45 / / PS / 2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN POSYANDU NAGORI PURBA SIPINGGAN
Kepengurusan POSYANDU di Nagori Purba Sipingan
2. Dan pentingnya pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Nagori Purba Sipinggan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan kepengurusan POSYANDU di Nagori Purba Sipinggan dan nama-
nama Pengurus terlampir dalam surat ini.
DITETAPKAN DI : PURBA SIPINGGAN

PADA TANGGAL : 7 Februari 2012
HERIANDI SIPAYUNG
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

NOMOR : 188.45 / / PS / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU DI NAGORI PURBA SIPINGGAN

1 KENTANG BUNGA SAMPANG 1. Kasmina Purba ( Ketua )
2. Demianna Sinaga
3. Rodearmarlina Damanik
4. Derli Purba
5. Eli Riani Sinaga
2 TOMAT PURBA HINALANG 1. Sahmarista Sipayung ( Ketua )
2. Gernawati Sipayung
3. Masdiana Simbolon
4. Rosmeri Girsang
5. Megawati Saragih
3 KOPI SIPINGGAN 1. Lensia Sinaga ( Ketua )
2. Citra Purba
3. Junita Haloho
4. Erna Sinaga
5. Nurlince Pasaribu
4 JERUK BANUA 1. Rita Lingga ( Ketua )
2. Menni W Sijabat
3. Nurli Purba
4. Ramina Tamsar
5. Venni Girsang
PURBA SIPINGGAN, 7 FEBRUARI 2012

HERIANDI SIPAYUNG
Diperiksa Dan Disyahkan Tigarunggu, Januari 2011

Kepala SMP Negeri 1 Purba Guru Mata Pelajaran
HERMAN GIRSANG, SPd PESTA TUA, SPd

NIP. 196412191989031003 NIP. 196012121983032001

NIP. 196412191989031003 NIP.196012121983032001


NIP. 196412191989031003 NIP.196012121983032001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
NOTULEN MINI LOKAKARYA PUSKESMAS
1. HARI / TANGGAL : KAMIS 24 JULI 2008

2. TEMPAT : PUSKESMAS TIGA RUNGGU
3. JUMLAH PESERTA : 34 ORANG
4. HAL YANG DIBAHAS :JAMKESMAS 2008
JAMKESMAS adalah prongram pengganti Askeskin yang dulu. Dimana petungas kesehatan
Harus melayani masyarakat miskin. Petungas kesehatan dalam melaksanakan prongram
JAMKESMAS
Harus membuat laporan setiap bulannya.
Kartu JAMKESMAS harus dibagi kepada peserta dan ditandatangani oleh peserta / kepala
keluarga.
JAMKESMAS meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Dasar, yaitu :
a. Di Dalam Gedung :
Kegiatannya meliputi :
- Pemeriksaan dan Konsultasi Kesehatan
- Pengobatan dasar umum dan gigi
- Persalinan ANC, Persalinan Nipas, Imunisasi.
- Imunisasi
- Pelayanan KB
- Pelayanan Laboratorium dan
pemberian obat-obatan. b. Luar Gedung :
- Polindes,
Poskesdes, Posyandu ( Kunjungan ) -
dengan puskesmas keliling roda 4
- dengan puskesmas keliling roda 2
- Pelayanan Kesehatan Kunjungan Rumah
- Pelayanan Bumil
2. Persalinan
Persalinan per paket Rp. 200.000,- meliputi ANC, PNC, Persalinan dengan
pertanggungjawaban Kartu Ibu , Kartu Jamkesmas, Partograph dan Bon
Faktor Pembelian Obat-Obatan.
3. Rujukan Gawat Darurat
4. Managemen Puskesmas
Transfort ke pustu, Konsultasi teknis dari puskes ke Dinas Kesehatan.
Transfort petungas sesuai golongan : Gol III : Rp. 60.000,-
Gol II : Rp. 50.ooo,-
- Konsultasi Teknis ke Tingkat II sebanyak 5 Orang /

Bulan / Berganti-ganti
- Pembelian ATK, Bahan Habis Pakai dan Foto Copy

5, Pembagian Jasa Medis masing-masing petugas disesuaikan dengan kegiatan yang
dilaksanakan..
Diketahui,
Kepala Puskesmas Tiga Runggu Notulen
Kabupaten Simalungun
( Dr. Yenni D Sipayung ) ( Monika Sinaga )

NIP. 400 051 694
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
NOTULEN MINI LOKAKARYA PUSKESMAS

6. HARI / TANGGAL :
7. TEMPAT : PUSKESMAS TIGA RUNGGU
9. HAL YANG DIBAHAS :
10. KESIMPULAN RAPAT :
Diketahui,
Kepala Puskesmas Tiga Runggu Notulen
( Dr. Yenni D Sipayung ) ( Monika Sinaga )

NIP. 400 051 694 NIP. 140192749

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 21 Juni 2010
No : / Pusk/ VI/2010 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Simalungun
Hal : Permohonan vaksin c/q Kepala Seksi P2M
Dengan ini kami beritahukan bahwa, masyarakat kami ada yang digigit anjing yaitu :
1. Nama : Marintan Br Sipayung
Umur : 60 Tahun
Digigit Tanggal : 14 Juni 2010
Anjing mati Tanggal : 19 Juni 2010
Lokasi gigitan : Betis Kiri
2. Nama : Kolan Purba

Umur : 60 Tahun
Lokasi Gigitan : Betis Kiri
3. Nama : Rismon Purba

Umur : 30 Tahun
Lokasi Gigitan : Tumit kanan
4. Nama : Sarajevo Br Purba

Umur : 7 Tahun
Lokasi Gigitan : Telapak Kaki Kiri
5. Nama : Bestar Purba

Umur : 2 Tahun
Lokasi Gigitan : Telapak kaki kanan
Agar, diberikan permohonan Vaksin Rabies sejumlah 5 Paket

Demikian surat ini kami perbuat, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
Diketahui Oleh:
KEPALA PUSKESMAS TIGARUNGGU
Dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN

NIP.19800814200801100
DAFTAR PENERIMA TRANSPORT

KUNJUNGAN PELAYANAN POSYANDU
NO NAMA NIP GOL JABATAN JLH TANDA

DITERIMA TANGAN
1 Rosmaelfi tanjung 197309271996032001 III A Tpg Rp. 330.000
2 Berliana Sijabat 197006241991032005 III A Bides Tigarunggu Rp. 90.000
3 Espikaria Saragih 0240482724 II Bides Saribu Jandi Rp. 60.000
4 Helen Girsang 0240482700 II Bides Purba Sipinggan Rp. 30.000
5 Masrita Saragih 197408151993032001 II A Bides Hinalang Rp. 30.000
6 Frida M Sipayung 024047136774 II Bides Purba Tongah Rp. 30.000
7 Betti Sinaga 024047136816 II Bides Pematang Purba Rp. 30.000
8 Roslan Situmorang 196902191992032005 III B Bides Urung purba Rp. 60.000
JUMLAH Rp.660.000
Diketahui Oleh Yang Membayar

Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi

NIP.198008142008011002 NIP. 198206242006042010
BUKTI Rekening
: 2110007
PENGELUARAN KAS Nomor Buku Kas
: 82
Halaman Buku Kas :7
Tanggal : 31 Agustus 2010
TELAH TERIMA DARI : Bendahara Bantuan Operasi Kesehatan ( BOK) Puskesmas Tigarungu
Kabupaten Simalungun 2010.
TERBILANG : Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK : Konsumsi Minilokakarya Bulan Agustus Pada tanggal 31 Agustus 2010
UANG SEJUMLAH : Rp. 540.000,-
30 Agustus
2010
Setuju Dibayar Oleh Dibayar Oleh Yang Menerima

Kepala Puskesmas Tigarunggu Bendahara BOK Puskesmas
Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi Ana

Nip. 198008142008011002 NIP.198206242006042010
BUKTI
Rekening :
PENGELUARAN KAS Nomor Buku Kas :
Halaman Buku Kas :
Tanggal : 30 Juli 2010
TERBILANG : Lima ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK : Konsumsi Minilokakarya Bulan Juni Pada tanggal 30 Juli 2010
230 juli
2010

Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi Ana

Nip. 198008142008011002 NIP.198206242006042010
BUKTI
Rekening : 2110007117
PENGELUARAN KAS Nomor Buku Kas : 81
Halaman Buku Kas :7
Tanggal : 31 Agustus 2010
TERBILANG : Lima Puluh empat Ribu Rupiah
UNTUK : ATK minilokkakarya Pada tanggal 31 Agustus 2010
31 Agustus 2010

Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi Sarmalim Purba
Nip. 198008142008011002 NIP.198206242006042010
Tigarunggu 31 Agustus 2010
Kepada Yth :
Di
Tigarunggu
BON FAKTUR NO.

Banyaknya Uraian @ Rp. Jumlah Harga (Rp)
36 Pulpen Faster 1500 54.000
Jumlah 54.000
Barang/ Pekerjaan tersebut telah diterima/ Hormat kami

Diselesaikan Dengan lengkap dan baik Pengusaha
Dr. Togi Jerri Loan Aruan Sarmalim Purba

NIP. 198008142008011002
Tigarunggu 31 Agustus 2010

Kepada Yth :
Di
Tigarunggu
BON FAKTUR NO.
Banyaknya Uraian @ Rp. Jumlah Harga (Rp)

36 Nasi Bungkus 10.000 360.000
36 Snake 5.000 180.000
Jumlah 540.000
Barang/ Pekerjaan tersebut telah diterima/ Hormat kami

Diselesaikan Dengan lengkap dan baik Pengusaha
Dr. Togi Jerri Loan Aruan Ana

NIP. 198008142008011002

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
NOTULEN MINILOKAKARYA PUSKESMAS
1. HARI/ TANGGAL : SELASA / 31 AGUSTUS 2010
2. TEMPAT : PUSKESMAS TIGARUNGGU

4. HAL YANG DIBAHAS :

a. Kunjungan Pelayanan Kesehatan pada Bulan september
b. Hasil Rapat setiap pemegang program
c. Masalah di desa dan pustu
5. KESIMPULAN RAPAT :
1. Kunjungan Pelayanan Kesehatan pada Bulan September :
-Pemantauan Bumil Risti Ke 4 nagori : Nagori Tongah, Sipolin, Hinalang dan Gajapokki
-Perawatan Neonatus an Bufas : P.Purba, Purba Sipinggan, Purba Dolok dan Hinalang
-Pemantauan Bayi/ Balita yang tidak berkunjung ke posyandu : Bandar Hinalang, Purba
Dolok, Bagot Raja dan Pardamean
- Surveilans pelacakan gizi buruk : Huta Tano, Purba Purba Tongah, Huta Raja dan Nagapane
- Pendampingn gizi kurang/buruk dan Bumil KEK : Bandar Mariah, Purba Dolok, Huta Tinggir
dan Pardamean
- Penyelidikan kasus dugaan DBD : P.Purba, Bulu Maganjang, Banua dan Marihat
- Kunjungan rumah yang belum sesuai PHBS : Hinalang, Sipinggan dan Purba Dolok
- Pemantauan saran air bersih dan jamban keluarga : Purba Dolok dan Gajapokki
2. Hasil Rapat Setaip Pemegang program: tidak ada masalah hanya dianjurkan kepada bidan desa agar
tidak terlambat dalam menyampaikan laporan
3. Masalah Di desa dan pustu : Tidak ada masalah
Diketahui Oleh Notulen

Kepal Puskesmas Tigarunggu
Dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN MONIKA SINAGA

NIP. 198008142008011002 NIP. 140 192 74
LAPORAN PERJALANAN DINAS

( LPD )
1. Nama Pegawai yang melaksanakan tugas : Mahyudin Lubis
NIP : 197303291994031001
2. Pangkat / Golongan : III/ A

Jabatan : Jurim
3. Dasar Pelaksanaan tugas : SPT no 187 /Pusk/VIII/2010

4. Maksud dan Tujuan Perjalanan : Pengambilan Vaksin
a. Lamanya Perjalanan : 1 Hari

b. Tempat Tujuan : Dinkes Tingkat II Kabupaten Simalungun
5. Kegiatan Yang dilaksanakan : Pengambilan Vaksin
6. Hasil-hasil yang dicapai : 1.Vaksin yang diambil :

 BCG : 20
 DPTHB : 30
 Campak : 10
 TT : 10
 Polio : 30
7. Hal-hal yang dilaporkan :
Tigarunggu, 2 Agustus 2010

Diketahui Oleh Yang Melapor
Dr. Togi Jerry Loan Aruan Mahyudin Lubis

NIP.198008142008011002 NIP. 197303291994031001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT PERINTAH
NOMOR : 179 / PUSK/ VII /2010
Nama : dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN

Jabatan : Kepala Puskesmas Tigarunggu
MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan Tanggal Posyandu
1 Rosmaelfi Tanjung 197309271996032001 III A TPG 26,27,31 Bagot raja, Buttu
parilahan dan Beo
2 Dr. Togi .J.L.Aruan 198008142008011002 III B Kepala Puskesmas 31 Cendrawasih
3 Betti Sinaga 024047136816 II Bides Pem. Purba 26 dan 31 Bogotraja,buttu parilahan
4 Roslan Situmorang 196902191992032005 III B Bides Urung Purba 27 dan 31 Beo, Cendrawasih
Untuk : Kunjungan Pelayanan Di Posyandu

Tanggal : 26, 27, 31 dan 31 Juli 2010
Posdyandu : Bagot Raja, Buttu Parilahan, Beo ( Bandar Mariah), Cendrawasih ( Bandar Purba)
Demikian surat perintah ini ditetapkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Puskesmas Tigarunggu

Pada Tanggal : 25 Juli 2010
KEPALA PUSKESMAS
TIGARUNGGU
Dr. Togi Jerry Loan aruan

NIP. 19800814200801100
HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN POSYANDU
NO NAMA POSYANDU YANG BB BB ANC KB

DITIMBANG YANG YANG
NAIK TURUN
1 Bagot Raja 24 23 1 1 2
2 Buttu Parilahan 22 21 1 1 1
3 Beo 16 14 2 - 2
4 Cendrawasih 19 17 2 1 1
Dr. Togi Jerry Loan Aruan Rosmaelfi Tanjung

NIP.198008142008011002 NIP. 197309271996032001
BUKTI
Rekening :
Halaman Buku Kas :
Tanggal : 12 Juni 2010
TERBILANG : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK : Kunjungan rumah dalam rangka Surveilans dan pendampingan gizi kurang /
buruk dan Bumil KEK ke Huta Tano oleh TPG Dan Bides Huta Tinggir pada
tanggal 12 Juni 2010
12 Juni 2010

Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi Rosmaelfi Tanjung
Nip. 198008142008011002 NIP.198206242006042010 Nip.
197309271996032001
BUKTI
Rekening :
Halaman Buku Kas :
Tanggal : 12 Juni 2010
TERBILANG : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK : Kunjungan rumah dalam rangka Surveilans dan pendampingan gizi kurang /
buruk dan Bumil KEK ke Huta Tano oleh TPG dan Bides Huta Tinggir pada
tanggal 12 Juni 2010
12 Juni 2010

Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi Rosmaelfi Tanjung
Nip. 198008142008011002 NIP.198206242006042010 Nip.
197309271996032001
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT PERINTAH
MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan
1 Rosmaelfi Tanjung 197309271996032001 III A TPG
2 Berliana Sijabat 197006241991032005 III A Bidan Desa Tigarunggu
3 Epikaria Saragih 0240482724 II Bidan Desa Saribu Jandi
4 Evrina sinaga 024047138908 II Bidan Desa Purba Sipinggan
5 Masrita Saragih 197408151993032001 II A Bidan Desa Hinalang
6 Helen Citra Girsang 0240482700 II Bidan Desa Huta Tinggir
Untuk : Kunjungan Pelayanan Di Posyandu

Tanggal : 5, 7,7, 8,8, 10, 11,11 dan 11 Juli 2010
Posdyandu : Apel ( Kampung baru), Kopi (Sipinggan), Tomat (Huta Tano), Anggrek (Bayu Tongah),
Tomat
( Bandar Hinalang), Kentang ( Bunga sampang), Jeruk ( banua), Kentang ( Hinalang) dan
Garuda ( Saribu jandi)

KEPALA PUSKESMAS
TIGARUNGGU

NIP. 1980081420

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT PERINTAH
MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan
1 Hendri Sipayung 140216559 III Kepala Pustu
2 Perni Arsita Saragih 197507312006042007 II Bidan Pustu
3 Rosenni Saragih 140269120 III Kepala Pustu
4 Roslianna Damanik 196708041990012002 III Bidan Pustu
5 Abelson Sipayung 195512051978061001 III Kepala Pustu
6 Rohannauli Saragih 197706022007012006 II Bidan Pustu
7 Neva Karya Damanik 197607061996032001 II Bidan Pustu
8 Sabarlina Sinaga 140161301 II Kapala Pustu
9 Lidawati Silalahi 198011242006042006 II Staf Pustu
10 Dame Purba 195810181984032001 II Kepala pustu
11 Espikaria Saragih 0240482724 II Kepala Pustu
12 Berlianna Sijabat 197006241991032005 III Bides
13 Ernida Teresis Manik 197408151993032001 III Bides
14 Rita Berlina Purba 196810291990012002 III Bides
15 Roslan Situmorang 196902191992032005 III Bides
16 Masrita Saragih 197408151993032001 II Bides
17 Betty Sinaga 024047136816 - Bides
18 Bunga Sihombing 024047136796 - Bides
19 Frida Sipayung 024047136774 - Bides
20 Evrina Sinaga 024047138908 - Bides
21 Helen Citra Girsang 0240482700 - Bides
Untuk ; Menghadiri rapat minilokakarya bulan Juni

Tempat: Puskesmas Tigarunggu

KEPALA PUSKESMAS
TIGARUNGGU

NIP. 1980081420080110
HASIL KEGIATAN KUNJUNGAN POSYANDU
NO NAMA POSYANDU YANG BB YANG YBB ANC KB YANG

DITIMBANG NAIK YANG IMUNISASI
TURUN
1 Duku 16 16 - 1 2 6
2 Merpati 18 17 1 1 1 10
3 Cendrawasih 20 19 1 - 2 11
Dr. Togi Jerry Loan Aruan Rosmaelfi Tanjung
NIP.198008142008011002 NIP. 197309271996032001
DAFTAR NAMA-NAMA PENERIMA PULPEN FASTER
PADA MINILOKAKARYA 31 AGUSTUS 2010
No Nama NIP Tanda Tangan

1 Dr. Togi Jerry Loan Aruan 198008142008011002
2 Monika sinaga 140192749
3 Dr. Sunarlina Sumbayak 197410102007012008
4 Ramliana Saragih 195412251975032001
5 Orsen Saragih 195510091981071001
6 Rosselli Hotmurni Haloho 197209261993032004
7 Andi Tuah Haloho 196611101995031001
8 Mahyudin Lubis 197303291994031001
9 Rosmaelfi Tanjung 197309271996032001
10 Hanna Ryanti Pandiangan 140295808
11 Melva Delona Silalahi 198206242006042010
12 Mariani Sitanggang 197404112009022003
13 Sarintan Purba 197602222006042005
14 Junita F Purba 197906012006042005
15 Henri Sipayung 140216559
16 Perni Arsita Saragih 197507312006042007
17 Rosenni Saragih 140269120
18 Roslianna Damanik 196708041999012002
19 Dame Purba 195810181984032001
20 Abnelson Sinaga 195512051978061001
21 Rohannauli Saragih 197706022007012006
22 Neva Karyawati damanik 197607061996032001
23 Sabarlina Sinaga 140161301
24 Lidawati Silalahi 198011242006042006
25 Espikaria Saragih 0240482724
26 Berliana Sijabat 197006241991022005
27 Ernida Theresia Manik 197408151993032001
28 Roslan Situmorang 196902191992032005
29 Rita Berlina Purba 196810291990012002
30 Masrita Saragih 197408151993032001
31 Srianna Bunga Sihombing 024047136796
32 Betti Sinaga 024047136816
33 Frida Mahdalena Sipayung 024047136774
34 Evrina Sinaga 024047138908
35 Helen Citra Girsang 0240482700
36 Juniati Mangunsong 140286331

Diketahu Oleh : Dibayar Oleh :
Kepala Puskesmas Tigarunggu Bendahara BOK
Dr. Togi Jerry Loan Aruan Melva Delona Silalahi

NIP.198008142008011002 NIP.198206242006042010

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 2011
Nomor : / PUSK / / 2011 Kepada Yth :
Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Kesehatan Simalungun
Hal : Penghunjukan Penanggung Jawab
Poskesdes Sipolin Di
Tempat
Bersama dengan ini kami menghunjuk TKS Sipolin sebagai Penanggung Jawab di Poskesdes Sipolin
,Puskesmas Tigarunggu, atas nama :
Nama : Dian Sinaga
Jabatan : Penanggung Jawab Poskesdes Sipolin, Puskesmas Tigarunggu
Demikian surat penghunjukan ini kami perbuat, semoga Ibu dapat menerimanya.
dr.Dame H Saragih
NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 22 September 2010
Nomor : / PUSK / IX / 2010 Kepada Yth :
Hal : Penghunjukan Penanggung Jawab Cq.Ka.Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Poskesdes Hinalang Di
Tempat
Bersama dengan ini kami menghunjuk Bidan Desa Urung Purba sebagai Penanggung Jawab di
Poskesdes Urung Purba Puskesmas Tigarunggu, atas nama :
Nama : Masrita Saragih
NIP : 197402172006042005
Jabatan : Penanggung Jawab Poskesdes Urung Purba Puskesmas Tigarunggu
Demikian surat penghunjukan ini kami perbuat, semoga Bapak dapat menerimanya.
dr.Togi Jerry Loan Aruan

NIP. 198008142008011002

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 2 Januari 2012
Nomor : / PUSK / I / 2012 Kepada Yth :
Poskesdes Purba Tongah Di
Tempat
Bersama dengan ini kami menghunjuk Bidan Desa Purba Tongah sebagai Penanggung Jawab di
Poskesdes Purba Tongah Puskesmas Tigarunggu, atas nama :
Nama : FRIDA MAHDALENA SIPAYUNG
NIP : 024047136774
Jabatan : Penanggung Jawab Poskesdes Purba Tongah Puskesmas Tigarunggu
dr.Dame Hotmaulina Saragih

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Nomor : / PUSK / I / 2012 Kepada Yth :
Poskesdes Purba Sipinggan Di
Tempat
Bersama dengan ini kami menghunjuk Bidan Desa Purba Sipinggan sebagai Penanggung Jawab di
Poskesdes Purba Sipinggan Puskesmas Tigarunggu, atas nama :
Nama : HELEN CITRA GIRSANG
NIP : 0240482700
Jabatan : Penanggung Jawab Poskesdes Purba Sipinggan Puskesmas
Tigarunggu
dr.Dame Hotmaulina Saragih

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 2012
Nomor : / Pusk / V/ 2012 Kepada Yth :
Lamp :- Ka.Dinas Kesehatan
Hal : Pengalihan Ka.Pustu Huta Tinggir DATI II Kab. Simalungun
Di
Pematang Raya
Sehubungan dengan Pindah Tugasnya saudari :

Nama : DAME PURBA
NIP : 195810181984032001
Jabatan : Ka. Pustu Huta Tinggir
Tempat Tugas : Pustu Huta Tinggir
Maka sebagai pengganti Ka. Pustu Huta Tinggir adalah :

Nama : ELPINA SITANGGANG
NIP : 024026890
Jabatan : Bidan Desa Tano Tinggir
Tempat Tugas : Desa Tamo Tinggir
Demikian surat ini kami perbuat untuk seperlunya.
dr.Dame H Saragih
NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIGARUNGGU
NOMOR : / PUSK / XI / 2010
TENTANG
PENGANGKATAN PENANGGUNGJAWAB PERALATAN PUSKESMAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN
NIP : 198008142008011002
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS TIGARUNGGU
Dengan ini mengangkat saudara :
NAMA : MONIKA SINAGA
NIP : 140192749
Sebagai Penanggung jawab Peralatan Puskesmas Tigarungu.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya
maka Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 4 November 2010
dr.TOGI JERRY LOAN ARUAN

NIP. 198008142008011002

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 10 Desember 2010
No : /Pusk/ XII/ 2010 Kepada Yth :
Hal : Laporan kasus sangkaan gizi buruk Kepala Dinas Kesehatan Simalungun
Di
Pematang Raya
Dilaporkan seorang pasien dating ke Puskesmas Tigarunggu pada hari senin tanggal 6 Desember
2010 jam 08.10 Wib, dengan keluhan kesadaran menurun ( Kolaps)
Nama : Bonar Napitupulu
No Kartu : 0000340046785 ( Jamkesmas Medan )
Umur : 3,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Baru, Kelurahan Tigarunggu, Kecamatan Purba
Dirujuk ke Rumah Sakit DR. Djasamen Saragih dengan menggunakan kartu jamkesmas medan.
Biodata Keluarga sudah dianamnese ke rumah pasien langsung. Orangtua Paseian pindahan dari Medan dan
menikah dengan penduduk Tigarunggu dan membawa dua orang anak termasuk pasien, pasien tersebut
sudah sakit-sakitan sejak dibawa, pasien menderita penyakit gatal-gatal ( penyakit kulit kronis).
Laporan Bidan Desa Tigarunggu

Selama posyandu di kampung baru pasien tersebut tidak pernah dibawa ke posyandu dan tidak pernah
dibawa berobat ke rumah bidan dan puskesmas.
Laporan TPG
Tidak ada laporan ke puskesmas karena memang tidak terdata bidan desa.
Demikian dilaporkan agar dapat di tindak lanjuti
Diketahui Oleh
Bidan Desa Tigarunggu TPG Kepala Puskesmas Tigarunggu
Berliana Sijabat Rosmaelpi Tanjung dr.TOGI JERRY LOAN ARUAN

NIP.197006241991032005 NIP.197309271996032001 NIP. 198008142008011002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN PURBA
Tigarunggu, 17 Desember 2010

Nomor : /XII/PUK/2010 Kepada Yth:
Lamp :- Kepala Kepolisian Sektor Purba
Hal : Permintaan Keterangan Ahli (VER) di
Luka a/n : Etty Kusendang Tigarunggu
VISUM ET RIVERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Togi Jerry Loan Aruan dokter Pemerintah Pada Puskesmas
Tigarunggu Kec. Purba Kab. Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Hari : Jumat Tanggal 17
Desember 2010 Jam 10.45 Wib Seorang yang bernama : Etty Kusendang, Umur : 23 Tahun, Jenis Kelamin :
Perempuan, Warga Negara : Indonesia, Pekerjaan : Bertani, Warna Kulit : Sawo Matang, Alamat : Dusun
Urung Pane Kel. Tigarunggu Kec. Purba Kab. Simalungun.
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Purba No. POL : B/120/XII/2010 yang ditanda
tangani oleh : R. Manurung, SE Ajaran Komisaris Polisi NRP : 74080919 Klasifikasi : Biasa, Perihal :
Permintaan Keterangan Ahli (VER) Luka.
P E M E R I K S AA N
Identitas : Seorang Perempuan yang bernama : Etty Kusendang, Umur : 23 Tahun, Jenis
Kelamin : Perempuan, Warga Negara : Indonesia, Pekerjaan : Bertani, Warna
Kulit : Sawo Matang,
Alamat : Dusun Urung Pane Kec. Purba Kab. Simalungun.
Kepala : Tidak didapati luka dan tanda patah tulang.
Leher : Tidak didapati luka dan tanda patah tulang.
Perut : Tidak didapati luka dan tanda patah tulang.
Dada : Tidak didapati luka dan tanda patah tulang.
Pinggang : Tidak didapati luka dan tanda patah tulang.
Anggota Gerak Atas : Tangan Sebelah Kiri Didapati Luka Memar (Haemotome) ± 10 cm x 1,5 cm,
INSPEKSI Memar (Haemotome)
± 10 cm x 4 cm dan 5 cm x 3 cm.
Anggota Gerak Bawah : Tidak didapati Luka dan tanda patah tulang.
Kesimpulan : Tangan Sebelah Kiri Luka Memar (Haemotome) ± 10 cm + 1,5 cm,
INSPEKSI
Memar (Haemotome) ± 10 cm x 4 cm dan Ukuran 5 cm x 3 cm.
Demikian Surat Keterangan VISUM ET REVERTUM ini diperbuat untuk sepenuhnya.
dr. Togi Jerry Loan Aruan

NIP. 1980081420080

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / SKS/PUSK/ V / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : MASRI ANI SINAGA

Tempat / Tgl. Lahir : Sinar Bintang, 17 MARET 1986
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Tidak Tetap
Alamat : Sinta Raya, Kel. Tigarunggu, Kec. Purba
Menyatakan bahwa pada pemeriksaan saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan sehat dan tidak cacat.
Surat ini dibuat untuk keperluan : pengusulan Calon Penerima Subsidi Pengangkatan Kualifikasi Guru
Bukan PNS Ke S1/D IV.
Keterangan : TB : 146 cm
BB : 40 Kg
Tek.Darah : 120/70 mmHg
Gol. Darah : B
Buta Warna : Tidak
Tigarunggu, 11 Mei 2011

Dr. DAME HOTMAULINA SARAGIH
NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 268 / SKS/PUSK/ IV / 2012
Nama : HELFRI M SARAGIH

Umur : 26 Tahun
Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MAHASISWA HKBP NOMENSEN
Alamat : TIGARUNGGU
Menyatakan bahwa pada pemeriksaan saat ini yang tersebut diatas dalam keadaan Sakit dan perlu istirahat
selama 3 Hari mulai tanggal 25 Juni 2012 sampai dengan 27 Juni 2012.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tigarunggu, 25 Juni 2012


NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIGARUNGGU
KECAMATAN PURBA – KAB. SIMALUNGUN
Tigarunggu, 2012
Nomor : / PUSK/ / 2012 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Kepala Dinas Dati II Simalunggun
Lampiran : Resume Kehadiran Pegawai cq. Kabag Kepegawaian
Puskesmas Tigarunggu di :
Pematang Raya
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan Resume Kehadiran Pegawai Puskesmas Dan Pegawai Puskesmas
Pembantu beserta Bidan Desa di wilayah kerja Puskesmas Tigarunggu Kecamatan Purba, untuk Bulan :
2012.
Demikian kami sampaikan pada Bapak, agar maklum adanya.
Dr. SAHDRA DORESI SARAGIH

NIP. 198307122009021005
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Simalungun di Pematang Raya.

KECAMATAN PURBA
Nomor : 43 / PUSK/ II / 2011 Kepada Yth :
Lamp :- Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Rekomendasi Izin Toko Obat Kabupaten Simalungun
Di
Pematang Raya
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tigarunggu Kecamatan Purba Kabupaten
Simalungun dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh surat izin Toko Obat atas :
Nama : RENTINA SIMAMORA

Alamat : Simpang Haranggaol
Nama Toko Obat : ASIMA
Alamat Toko Obat : Simpang Haranggaol, Kec. Purba, Kab. Simalungun
Demikian Surat ini diperbuat dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Nomor : / Pusk / / 2012 Tigarunggu, 2012

Lamp : - Kepada Yth :
Hal : Pelaksanaan Pelayanan Posyandu - Lurah / Pangulu Nagori / Gamot
- Pengantar Jemaat GKPS / RK
Di
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Pelaksanaan Pelayanan Posyandu bahwa Posyandu
akan kita laksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat:
Dan dapat kami tambah agar Bapak / Ibu menyampaikannya di Partonggoan / Gereja. Dan atas kerja
sama Bapak / Ibu, kami ucapkan terimakasih.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Hal : Pelaksanaan Pelayanan Posyandu - Lurah / Pangulu Nagori / Gamot
- Pengantar Jemaat GKPS / RK
Di
Dengan ini kami beritahukan bahwa akan kita laksanakan Posyandu kepada :
1. Pemberian Imunisasi kepada bayi berumur 0 – 11 Bulan
2. Penimbangan kepada balita berumur 1 – 5 Tahun
Posyandu ini akan kita laksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat:
Demikian surat pemberitahuan ini kami perbuat atas perhatiannnya kami sampaikan terimakasih.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Hal : Pelaksanaan Pelayanan Posyandu Lansia - Lurah / Pangulu Nagori / Gamot
Pengobatan dan Pelayanan KB Pengantar Jemaat GKPS / RK
Di
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu Pelaksanaan Pelayanan Posyandu Lansia,
Pengobatan Massal Dan Pelayanan KB di Desa / Nagori Bapak / Ibu akan kami laksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 08.30 Wib
Tempat: Puskesmas Pembantu Naga Pane
Dan dapat kami tambah agar Bapak / Ibu menyampaikannya di Partonggoan / Gereja. Dan atas kerja
sama Bapak / Ibu, kami ucapkan terimakasih.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Kpd Yth :
Pengurus Air Minum Marubun ( SAM )
Di –
Marubun
Dengan ini kami dari Puskesmas Tigarunggu memohon kepada Bapak Pengurus Air Minum beserta
anggota, kiranya dapat dipasang saluran air minum di Puskesmas Pembantu Marubun sehubungan dengan air
belum masuk di Puskesmas tersebut.Kami sangat mengharapkan kerja sama Bapak.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak kiranya dapat mengabulkannya.
Terlebih dahulu kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Hormat Kami

Pangulu Pematang Purba Dokter Puskesmas
Fidelis C. Saragih Dr. Dame H Saragih

NIP.19701182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nomor : / SKS/PUSK/ VII / 2012
Nama : DORMIANNI IRAWAN SITUMORANG

Tempat / Tgl. Lahir : Mardosniuhur, 16 Juni 1993
Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Mardosniuhur, Kelurahan Tigarunggu, Kecamatan Purba
Menyatakan bahwa pada pemeriksaan saat ini yang tersebut diatas benar-benar :
1. Dalam Keadaan Sehat
2. Tidak Buta Warna
3. Tidak Tuli
4. Tidak Bertato
Surat ini dibuat untuk keperluan : Melamar Kerja
BB : 50 kg
Tek. Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : “O”
Buta Warna : Tidak
Tigarunggu, 30 Juli 2012


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nomor : / SKS/PUSK/ VIII / 2012
Nama : HERWINDONI PURBA

Tempat / Tgl. Lahir : Pardamean, 04 Februari 1993
Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Pardamean
Surat ini dibuat untuk keperluan : Melengkapi Administrasi Kuliah
BB : 59 kg
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nama : ROSNIAR SARAGIH

Tempat / Tgl. Lahir : Purba Dolok, 15 Maret 1985
Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Kristen, Nagori Purba Dolok
Surat ini dibuat untuk keperluan : Melengkapi Administrasi Kuliah
BB : 59 kg
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nama : DORMIANNI IRAWATI SITUMORANG

Tempat / Tgl. Lahir : Mardosniuhur, 16 Juni 1993
Kelamin : Perempuan
Surat ini dibuat untuk keperluan :
BB : 50 kg
Gol. Darah : “ O ”
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nomor : / SKS/PUSK/ IX / 2012
Nama : Drs. RIANDOZON PURBA

Tempat / Tgl. Lahir : Tigarunggu, 31 Agustus 1968
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Tigarunggu, Kecamatan Purba, Kabupaten Simalungun
Surat ini dibuat untuk keperluan : Melengkapi Berkas Permohonan untuk Menjadi Anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan. Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2013
BB : 72 kg
Gol. Darah : “A ”
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nama : IVANIA CERIA SARAGIH

Tempat / Tgl. Lahir : Purba Hinalang, 22 September 1994
Kelamin : Perempuan
Alamat : Purba Hinalang, Kec. Purba, Kab. Simalugun
1. Dalam Keadaan Sehat
2. Tidak Buta Warna
3. Tidak Tuli
4. Tidak Bertato
BB : 60 kg
Gol. Darah : “ ”
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB. SIMALUNGUN
PEMATANG RAYA
FORM APDATING DATA BIDAN PTT
A. DATA PRIBADI
EVRINA NORASENTA SINAGA
1. Nama Lengkap :
2. NR.PTT : 02.4.047.138908
3. Tempat dan Tanggal Lahir : KINALANG / 11 JUNI 1985
4. Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu
Jln. Sutomo No 70 Tigarunggu Kec. Purba Simalungun

5. Alamat Tempat Tingal Lengkap:
6. Status Tinggal : Di Desa / Kelurahan ditugaskan

Diluar Desa / Kel. Ditugaskan,
Sebutkan Alamatny
7. Status Nikah : Belum Menikah Menikah , Jumlah anak Orang
8. Pendidikan Terakhir/Lulusan : D III KEBIDANAN Nama Lembaga AKBID AGATHA
B. RIWAYAT PENGANGKATAN ( diisi sejak diangkat menjadi Bidan PTT & Lampirkan Foto Copi SK Pengangkatan
Terakhir)
No Nomor SK Tanggal SK Mas Jumlah TMT Ditempatkan di Kabupaten/

Urut Pengangkatan Pengang a Penghasilan (SebutkanKecamatn Propinsi
katan Bakt Puskesmas, Desa (Khusus
i dan Nama Dusun) Pindahan)
1. 440.01.1/158/11/2008 12-02-2008 2.5 Rp.600.000 1-11-07 Kec. Purba
Thn Puskesmas Tigarungu
Desa Purba Sipingan
2. 440.01.1/394/11/2010 24-02 -2010 ±6 Rp.600.000 26-2-10 Kec. Purba
Bln Puskesmas Tigarungu
Kelurahan Tigarungu
3. 440.01.1/2230.4/X/2010 21-10-2010 3 Rp. 1.455.000 1-11-10 Kec. Purba
Kelurahan Tigarungu
Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.
EVRINA NORASENTA SINAGA

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB. SIMALUNGUN
PEMATANG RAYA
FORM APDATING DATA BIDAN PTT
A. DATA PRIBADI
FRIDA MAHDALENA SIPAYUNG
7. Nama Lengkap :
8. NR.PTT : 02.4.047.136774
9. Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Maraja / 26 Mei 1983

10. Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu
11. Alamat Tempat Tinggal Lengkap: Nagori Purba Tongah Kec. Purba
12. Status Tinggal : Di Desa / Kelurahan ditugaskan

Diluar Desa / Kel. Ditugaskan,
Sebutkan Alamatnya
9. Status Nikah : Belum Menikah Menikah , Jumlah anak Orang
10. Pendidikan Terakhir/Lulusan : D III KEBIDANAN Nama Lembaga AKBID DELI HUSADA
B. RIWAYAT PENGANGKATAN ( diisi sejak diangkat menjadi Bidan PTT & Lampirkan Foto Copi SK Pengangkatan
Terakhir)
Ma Jumlah TMT Ditempatkan di Kabupaten/

Tanggal SK Penghasilan (SebutkanKecamatn Propinsi
No Nomor SK sa
Pengang Puskesmas, Desa
Urut Pengangkatan Bak (Khusus
katan dan Nama Dusun)
ti Pindahan)
1. 440.800/2205/VI/2007 20-06-2007 3 Rp.600.000 1-07-07 Kec. Purba
Desa Purba Tongah
2. 440.01.1/2231.6/X/2010 21- 10 -2010 3 Rp. 600.000 1-07-10 Kec. Purba
Bln Puskesmas Tigarungu
Desa Purba Tongah
Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.
FRIDA MAHDALENA SIPAYUNG
TIONAR SIRAIT
TIONAR SIRAIT
TIONAR SIRAIT
4946754655300082
4946754655300082
KECAMATAN PURBA
KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA

NOMOR : 188.45 / / PP / 2012
TENTANG
PENGANGKATAN KADER POSYANDU LANSIA NAGORI PEMATANG PURBA

pengurus PKK.
keputusan Pangulu Nagori Pematang Purba.

peraturan daerah
keluarga (PKK)
PKK
MEMPERHATIKAN : Hasil rapat Pangulu dan Ketua TP.PKK Nagori Pematang Purba yang dihadiri
Pematang Pangulu.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan mengangkat Kader Posyandu Lansia Nagori Pematang
Purba sabagai dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pengurus TP.PKK Nagori Pematang Purba bertugas dan membantu Kader
Posyandu Lansia dan melayani masyarakat.
DITETAPKAN DI : PEMATANG PURBA

PADA TANGGAL : 7 FEBRUEI 2012
FIDELIS C SARAGIH
Tembusan :
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA
NOMOR : 188.45 / / PP / 2012
PERIHAL : PENGANGKATAN KADER POSYANDU LANSIA DI
NAGORI PEMATANG PURBA
1 KENTANG PEMATANG PURBA 1. Sarmauli Sinaga

2. Lita Sinaga
3. Hormauli Sinaga
4. Hennilina Saragih
5. Dame Purba
PEMATANG PURBA , 7 FEBRUARI 2012
FIDELIS C SARAGIH

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
PENGOBATAN DAN PENYULUHAN

TANGGAL 8 MEI 2012 DOLOK MARAJA
1. dr. DAME H SARAGIH

2. HANNA R PANDIANGAN
3. MARIANI SITANGANG
4. EVRINA SINAGA
5. NOVITA TOBING
TANGGAL 29 MEI 2012 BAGOT RAJA

2. HANNA PANDIANGAN
3. ROSELLI HALOHO
4. ROSENNI SARAGIH
5. ROSLIANNA DAMANIK
6. BETTI SINAGA
TANGGAL 04 JUNI 2012 PURBA SIPINGGAN

3. MELVA SILALAHI
4. ROHANNAULI SARAGIH
5. HELEN GIRSANG
TANGGAL 12 JUNI 2012 PARDAMEAN

3. BERLIANA SIJABAT
4. MAHYUDIN LUBIS
5. ROSLAN TUMORANG

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
JADWAL MINILOKAKARYA 2012

BULAN TANGGAL TEMPAT

JANUARI 17 JAN 2012 PUSKESMAS TIGARUNGGU
FEBRUARI 14 FEB 2012 PUSTU SARIBU JANDI
MARET 20 MAR 2012 PUSTU NAGA PANE
APRIL 17 APR 2012 PUSTU HUTA TINGGIR
MEI 15 MEI 2012 PUSTU PURBA DOLOK
JUNI 19 JUNI 2012 PUSTU MARUBUN
JULI 17 JULI 2012 PUSTU SIMP HARANGGAOL
AGUSTUS 14 AGUS 2012 POSKESDES HINALANG
SEPTEMBER 18 SEPT 2012 POSKESDES URUNG PURBA
OKTOBER 16 OKT 2012 POSKESDES BANUA
NOVEMBER 20 NOV 2012 POSKESDES PURBA TONGAH
DESEMBER 18 DES 2012 PUSKESMAS TIGARUNGGU

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Nomor : /PUSK/ / 2012 Kepada Yth :
Lampiran :- - Lurah / Pangulu Nagori/ Gamot
Hal : Pengobatan / Penyuluhan - Bapak Pengantar Jemaat GKPS
Kesehatan di
Tempat
Dengan Hormat
Bersama dengan surat ini, kami beritahukan kepada Bapak / Ibu Lurah/Pangulu Nagori / Gamot/
Pengantar Jemaat GKPS / RK bahwa, pelaksanaan pengobatan / penyuluhan kesehatan akan dilaksanakan di
Nagori Bapak / Ibu :
Hari : Selasa
Tanggal : 8 Mei 2012
Jam : 09.00 s/d Selesai
Dan kami tambahkan kepada Bapak / Ibu Lurah/Pangulu Nagori / Gamot/ Pengantar Jemaat GKPS /
RK untuk dapat mengumumkannya. Demikian surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu dan atas
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Nomor : /PUSK/ V / 2012 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Kepolisian
Hal : Permintaan Visum ET Revertum Sektor Purba
(Ver) Luka a/n Bangkit Tambun Di
Saribu Tigarunggu
Visum ET Revertum
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Dame H Saragih, dokter Pemerintah pada Puskesmas
Tigarunggu, Kecamatan Purba, Kabupaten Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Hari Senin
tanggal 21 Mei 2012 pukul 01.45 Wib , Seorang laki –laki yang Bernama : Bangkit Tambun Saribu, Umur :
55 tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Warga Negara : Indonesia, Agama : Kristen Katolik, Pekerjaan : Bertani,
tempat tinggal : Dusun Tano Tinggir, Nagori Tano Tinggir, Kecamatan Purba, Kabupaten Simalungun.
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Purba Nomor : B/ 37/V/2012/Reskim yang
ditanda tangani oleh : Ramli Manurung SE, Ayun Komisaris Polri NRP : 74080919 Klarifikasi : Permintaan
Keterangan Ahli (Ver) luka.
Pemeriksaan
Identitas : Seorang laki-laki yang bernama : Bangkit Tambun Saribu, umur : 55 tahun,
Jenis kelamin : Laki-laki, Warga Negara : Indonesia, Agama : Kristen
Katolik, Pekerjaan : Bertani, Tempat Tinggal : Dusun Tano Tinggir,
Nagori : Tano Tinggir, Kecamatam Purba, Kabupaten Simalungun
Kepala : - Di dapati luka lecet di bawah mata kanan panjang 1 cm lebar 1 cm
- Di dapati memar di bawah mata kanan panjang 3 cm lebar 3 cm
Leher : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Perut : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Dada : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Punggung : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Anggota gerak atas : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Anggota gerak bawah : Tidak di dapati luka dan tanda patah tulang
Kesimpulan : - Di bawah mata sebelah kanan luka lecet panjang 1 cm lebar 1 cm
- Di bawah mata sebelah kanan memar panjang 3 cm lebar 3 cm
Demikian surat keterangan VISUM ET REVERTUM ini di perbuat untuk seperlunya.

NIP. 197001182008012001

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
Nomor : / PUSK/VII/2012 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Kepala Dinas Dati II Simalungun
Lamp : 1 Lembar Bapak Bupati Simalungun
Perihal : Resume Kehadiran Pegawai Cq.Kabag Kepegawaian
Puskesmas Tigarunggu di :
Pematang Raya
Dengan Hormat,
Bersam ini kami kirimkan Resume Kehadiran Pegawai Puskesmas dan Pegawai Puskesmas
Pembantu beserta Bidan Desa di wilayah kerja Puskesmas Tigarunggu Kecamatan Purba, untuk bulan Juni
2012.
Demikian Kami sampaikan kepada Bapak, agar maklum adanya.

NIP. 197001182008012001
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Simalungun di Pematang Raya

UPT DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nomor : / Pusk/2012
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Membuka Rekening Kepada yth :
Bapak Pimpinan Bank BNI
Pematang Siantar
di- Pematang Siantar
Sehubungan dengan Surat Kementrian Keuangan RI Nomor S-4625/PB/2012 tanggal 30 Mei 2012
perihal Penggunaan Akun 526115 untuk Tugas Pembantuan ( TP ) BOK TA. 2012, bahwa mekanisme
penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun ke Puskesmas Wilayah Kabupaten
Simalungun melalui mekanisme LS berupa transfer rekening dana dari rekening Kas Umum Negara ke
Rekening Puskesmas.
Berkenan dengan hal tersebut diatas, maka kami bermohon kepada Bapak untuk membuka Rekening
Giro Puskesmas atas nama :
Kepala Puskesmas
Nama : Dr. Sahdra Doresi Saragih
NIP : 198307122009021005
Pengelola Keuangan
Nama : Melva Delona Silalahi
NIP : 198206242006042001
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Tigarunggu Pengelola Keuangan BOK

Kabupaten Simalungun Kabupaten Simalungun
Dr. Sahdra Doresi Saragih Melva Delona Silalahi

Nip. 198307122009021005 Nip. 198206242006042001
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simalugun, di Pematang Raya,
2. KPPN Peematang Siantar, di Pematang Siantar
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DORMIANNI IRAWATI SITUMORANG
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Mardosniuhur, 16 Juni 1993
Bangsa/ Agama : Indonesia/ Kristen Protestan
Status : Belum Kawin

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak bekerja di instansi lain baik Pemerintah,
maupun BUMN.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Purba Dolok, 30 Juli 2012
Yang Membuat Pernyataan
DORMIANNI IRAWATI SITUMORANG

UPT DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL / BERSALIN

NOMOR : / PUSK / II / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Bidan Puskesmas Tigarunggu menerangkan dengan sesungguhnya serta
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan untuk kesehatan :

Nama : NOMALINA SIDAURUK
Umur : 22 Tahun
Perkerjaan : Karyawan
Alamat : Urung Panei, Kec. Purba, Kab. Simalungun
Merasa perlu diberi kepadanya istirahat Hamil dan Bersalin Anak ke – II ( Dua ) terhitung mulai tanggal
11 Februari 2014 s/d April 2014.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Diketahui Oleh :
Kepala Puskesmas Tigarunggu Bidan Yang Menerangkan
dr. NOVI SILVIA VERA BERLIANA SIJABAT

NIP. 197711182006042005 NIP. 197006241991022005

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PURBA

Nomor : / SKS/PUSK/ IX / 2012
Nama : Drs. RIANDOZON PURBA

Tempat / Tgl. Lahir : Tigarunggu, 31 Agustus 1968
Alamat : Tigarunggu
1. Berbadan Sehat
2. Tidak Buta Warna
3. Tidak Tuli
4. Tidak Bertato
BB : 59 kg
Gol. Darah : “A”
Buta Warna : Tidak


NIP. 198307122009021005

KECAMATAN PURBA
JALAN MERDEKA NO.001 TIGARUNGGU-21165
Tigarunggu, Agustus 2012

No : Kepada Yth :
Sifat :- Direktur AKBID
Lamp :- Pem. Kab. Karo Kabanjahe
Perihal : Surat Ijin Penelitian di –
Kabanjahe
Sehubungan dengan surat Permohonan Ijin Penelitian dari AKBID Pemkab Kabanjahe No. 216 / Sekr
/ VIII/ 2012 bahwa :
Nama : ROSELLI HOT MURNI HALOHO

NIM : 10.028
Dengan judul Penelitian “ Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Hiperemesis Gravidarum di Kelurahan
Tigarunggu, Kecamatan Purba, Kabupaten Simalungun Tahun 2012
Pihak kami tidak merasa keberatan diadakan Penelitian dan Pengambilan Data di wilayah kerja Kelurahan
Tigarunggu.
Demikanlah Surat ijin Penelitian ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tigarunggu, Agustus 2012
MEWAHDIN DAMANIK
NIP. 196609261987121002

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sahdra Doresi Saragih
Alamat : Tigarunggu
Memberikan kuasa kepada :

Nama : Drg. Mega Sibarani
Jabatan : drg Puskesmas Tigarunggu
Alamat : Tigarunggu
Untuk mengurus sasaran administrasi perpajakan, yaitu NPWP. Disini kami sampaikan nama – nama
Puskemas Tugarunggu.
Nama :
1. Monika Sinaga
2. Melva D. Silalahi
3. Mariani Sitanggang
4. Sarintan Purba
5. Rosenni Saragih
6. Dame Purba
7. Rosmaelpi Tanjung
8. Perni A. Saragih
9. Masrita Saragih
10. Junita F. Purba
11. Roslianna Damanik
12. Roslan Tumorang
13. Ernida T. Manik
14. Mahyudin Lubis
15. Berliana Sijabat
16. Hanna R. Pandiangan
17. Roselli Hotmurni Haloho
18. Novita Lumban Tobing
Demikianlah surat ini disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

dr. SAHDRA DORESI SARAGIH

NIP. 198307122009021005

KECAMATAN PURBA

Nomor : 01/I/PUK/2013 Kepada Yth:
Lamp :- Kepala Kepolisian Resort Samosir
Hal : Permintaan Keterangan Ahli (VER) di
Luka a/n : Reno Saragih Samosir
VISUM ET RIVERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Sahdra Doresi Saragih dokter Pemerintah Pada Puskesmas
Tigarunggu Kec. Purba Kab. Simalungun menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Hari : Rabu Tanggal 02
Januari 2013 Jam 21.45 Wib Seorang yang bernama : Reno Saragih, Umur : 35 Tahun, Jenis Kelamin : Laki-
laki, Agama Kristen Protestan,Warga Negara : Indonesia, Warna, Alamat : Desa Purba Dolok, Kec. Purba
Kab. Simalungun.
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Samosir No. POL : VER/02/I/2013/SPKT yang
ditanda tangani oleh : Suhardiyanto Brigadir NRP : 83120602 Perihal : Permintaan Keterangan Ahli (VER)
Luka.
Menurut keterangan Kepolisian Resort Samosir bahwa nama Reno Saragih mengalami luka.
P E M E R I K S AA N
Identitas : Seorang Laki-laki yang bernama : Reno Saragih, Umur : 35 Tahun, Jenis
Kelamin : Laki-laki, Warga Negara : Indonesia, Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Purba Dolok, Kec. Purba Kab. Simalungun.
Kepala : Tampak Memar di kelopak mata kiri bawah, ukuran ± 4 cm x 2 cm
Tampak Memar di Kelopak mata kanan bawah ukuran ± 4 cm x 2 cm
Tampak memar di kelopak mata kanan atas ± 4 cm x 2 cm
Leher : Tidak Tampak Kelainan.
Dada : Tidak Tampak Kelainan
Perut : Tampak Luka lecet di perut sebelah kiri bawah ukuran ± 1 cm x 0.5 cm
Punggung : Tampak luka lecet di punggung bagian bawah ukuran ± 1 cm x 0.5 cm
Anggota Gerak Atas : Tidak Tampak Kelainan.
Anggota Gerak Bawah : Tidak Tampak Kelainan.
Kesimpulan : Tangan Sebelah Kiri Luka Memar (Haemotome) ± 10 cm + 1,5 cm,
INSPEKSI
Memar (Haemotome) ± 10 cm x 4 cm dan Ukuran 5 cm x 3 cm.
Demikian Surat Keterangan VISUM ET REVERTUM ini diperbuat untuk sepenuhnya.
dr. Togi Jerry Loan Aruan

NIP. 1980081420080

JALAN BESAR SARIBU DOLOK
Nomor : PT/ /2014 Kepada Yth:

Lampiran : Berkas Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama Cabang Pematang Siantar
FKTP Puskesmas Tiga Runggu di –
Pematang Siantar
Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pematang Siantar Nomor :
10009/1.02/2014 tertanggal 14 Oktober, perihal Pemberitahuan Administrasi Pengajuan
Perpanjangan Kerjasama FKTP provider BPJS Kesehatan maka :
Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Tiga Runggu
Nama pimpinan foskes : dr. Novi Silvia Vera
Alamat foskes : Jalan besar Saribu Dolok
Nomor Telephone :-
Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan FKTP provider BPJS Kesehatan
Tahun Anggaran 2015. Saya menjaga informasi yang saya berikan dalam formulir self
Assessment Rekredensialing Puskesmas Tiga Runggu adalah benar. Dan apabila di kemudian
hari tidak benar dalamnya akan diperbaiki sebagaimnaa mestinya.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan dan dilaksanakan dengan baik, kami
ucapkan terima kasih.
Tiga Runggu, November 2014

dr. NOVI SILVIA VERA

NIP. 197711182006042005
Surat ini kami perbuat untuk melengkapi persyaratan kelengkapan berkas ke BPJS.
Nama-nama yang masih dalam pengurusan STR ialah :
1. Hempi Wanty Saragih
2. Berliana Sijabat
3. Henry Sipayung
4. Rosenni Saragih
5. Raulung Sipayung
6. Rohannauli Saragih
7. Melva D. Silalahi
8. Mahyudin Lubis
9. Andi Tuah Haloho
10. Roselli Haloho
11. Hanna R. Pandiangan
12. Junita Siboro
13. Masrita Saragih
14. Roslan Tumorang
15. Ernida Manik
16. Rita Berlina Purba
17. Dame Purba
18. Lidawati
19. Rosliana Damanik
20. Perni Saragih
21. Espikaria Saragih
22. Betti Sinaga
23. Frida Sipayung
24. Evrina Sinaga
25. Helen Girsang
26. Rodearni Saragih
27. Edo Sihombing
28. Rita Lusiana
29. Rose Girsang
30. Misliani Ambarita
31. Sahat Purba
32. Helly Sipayung
Nama-nama tersebut di atas sekarang dalam pengurusan STR di Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
secara kolektif.
Demikian Surat ini kami perbuat. Kami ucapkan terima kasih.

NIP. 197711182006042005

JALAN BESAR SARIBU DOLOK
Nomor : 828/PUSK/XII/2014 Tiga Runggu, 02 Desember 2014

Sifat : Penting/Segera
Lampiran :- Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Kursi Roda Bapak Bupati Simalungun
di –
Pematang Raya
Dengan hormat,
Bersama dengan Surat ini saya datang ke hadapan Bapak Bupati Simalungun:
Nama : dr. NOVI SILVIA VERA
NIP : 197711182006042005
Jabatan : Kepala Puskesmas Tiga Runggu
Memohon bantuan kursi roda kepada:
Nama : DESPINDO MARANATA SINAGA
Umur : 21 Tahun
Alamat : Simpang Hinalang, Nagori Hinalang, Kec. Purba, Kab. Simalungun
Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan agar sudi kiranya Bapak Bupati
Simalungun mengabulkannya. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Tiga Runggu, 02 Desember 2014


NIP. 197711182006042005
PRAKTEK BIDAN
MELVA DELONA SILALAHI
KELURAHAN TIGARUNGGU - KECAMATAN PURBA
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 45/BTR/VII/2015
Nama : LIANI SARAGIH

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Siswi kelas XII SMK Mulia Pratama
Alamat : Manak Raya, Kel. Tigarunggu, Kec. Purba, Kab. Simalungun
Menyatakan bahwa pada pemeriksaan saat ini yang tersebut di atas dalam keadaan SAKIT dan perlu
istirahat selama 3 (tiga) hari mulai tanggal 02 – 04 Juli 2015.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerangkan
MELVA DELONA SILALAHI, AM.Keb

NIP. 198206242006042010

PUSKESMAS PEMBANTU PURBA
DOLOK
KECAMATAN PURBA
Kepada Yth :
Bapa Kadis Kesahatan
Hal : Penempokan perkarangan Kabupaten Simalungun
Pustu Purba Dolok Akibat Longsor di Pematang Raya
Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : HENRI SIPAYUNG

NIP : 196511251988031001
Pekerjaan : Kapustu Nagori Purba Dolok
Alamat : Nagori Purba Dolok
Menerangkan bahwa pekaranggan pustu purba dolok bagian belakang longsor akibat ujan deras pada
tanggal, 18,19, 20 yang lalu dengan lebar ± 12 M dan dalamnya ± 10 M turut saya lampirkan photonya
sebanyak Empat (IV) lembar .
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dan atas perhatian Bapa Kadis kabupaten
Simalungun saya ucapkan Terima Kasih.
Di ketahui Kepala Purba Dolok, 10 November 2015

Puskesmas Tigarunggu Kecamatan Purba Pemohon
Dr. NOVI SILVIA VERA HENRI SIPAYUNG

NIP.197711182006042005 196511251988031001

KETERANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN

V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Dr. Togi J. L. Aruan Dr. Togi J. L. Aruan

VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

DAFTAR URUT KEPANGKATAN

Kepala Puskesmas Tigarunggu

Dr. TOGI JERRY LOAN ARUAN

Kepala Puskesmas Tigarunggu

Dr. DAME H SARAGIH

No NAMA Tgl Lahir BB TB Nama KK Jumlah KK Alamat

PERTAMA : Mengangkat saudari : 1. Hotmaida maslin Saragih

Sebagai kader Posyandu SAWI di Nagori Huta Raja, Kecamatan Purba

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Huta Raja

SARIMUDA PURBA, S.Sos, M.Si Drs. JANSINUS PURBA

NO NAMA DESA NAMA BIDAN DESA NIP / NRPTT

Diketahui Oleh Dibuat Oleh :

Dr. Sahdra Doresi Saragih Monika Sinaga

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai peraturan

DITETAPKAN DI : HUTA RAJA

PANGULU NAGORI HUTA RAJA

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI HUTA RAJA

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PANGULU NAGORI PURBA TONGAH

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

DITETAPKAN DI : PURBA TONGAH

PANGULU NAGORI PURBA TONGAH

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA TONGAH

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

Purba Tongah, 7 Februari 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KEPUTUSAN LURAH KELURAHAN TIGARUNGGU

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN LURAH KELURAHAN TIGARUNGGU

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

Tigarunggu, 7 Februari 2012

PANGULU NAGORI PURBA DOLOK

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

DITETAPKAN DI : PURBA DOLOK

PANGULU NAGORI PURBA DOLOK

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

PANGULU NAGORI PURBA DOLOK

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PANGULU NAGORI HINALANG

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

PANGULU NAGORI HINALANG

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

HINALANG, 7 FEBRUARI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

DITETAPKAN DI : PURBA SIPINGGAN

PANGULU NAGORI PURBA SIPINGGAN

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER

PURBA SIPINGGAN, 7 FEBRUARI 2012

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KEPUTUSAN PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA

PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA

MENGINGAT : 1. Kepmendagri No 64 Tahun 1999 tentang pedoman umum mengenai

DITETAPKAN DI : PEMATANG PURBA

PANGULU NAGORI PEMATANG PURBA

NO NAMA POSYANDU NAMA DUSUN NAMA KADER