Lampiran 3 Puskesmas Tigarunggu

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN DI KANTOR KESEHATAN
DAN PN
Tempat Pemantauan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
NO NAMA JK UMUR TANGGAL KONTAK
1 2 3
1 Jeremia hutauruk L 9 18-Mar-20 D D X

2 Lutris Sipayung L 34 18-Mar-20 B B B
3 HERI JAMULIA SINAGA L 5 18-Mar-20 D X X
4 DAMERIA SARAGIH P 48 18-Mar-20 DB DB B
5 HOTMAN SIJABAT L 44 18-Mar-20 BS BS B
6 KALIANTA PURBA P 72 18-Mar-20 B B B
7 MESI SARAGIH P 5 18-Mar-20 D D X
8 ERITA SILABAN P 62 19-Mar-20 BS BS BS
9 ROSMENNA MALAU P 64 19-Mar-20 DB DB B
10 LESTIORIKA SIREGAR P 54 19-Mar-20 DS DS DS
11 ELIDA SINAGA P 7 19-Mar-20 DB DB B
12 RENDIROAN MANIK L 66 19-Mar-20 DB DB B
13 TUMIAR SAMOSIR P 50 19-Mar-20 DB DB B
14 JENNI OULIN SINAGA L 48 19-Mar-20 D D X
15 CARLOS SILALAHI L 32 19-Mar-20 S S S
16 TIODOR RAJAGUKGUK P 20 19-Mar-20 DB DB DB
17 JOHAN MARTUA PURBA L 38 19-Mar-20 B B B
18 KIREN HASADA PURBA P 3.5 19-Mar-20 B B B
19 MARSENAULI LINGGA P 4 20-Mar-20 DB B B
20 MASTA R NAIBAHO P 16 20-Mar-20 B B B
21 ARMAL DAMANIK L 73 20-Mar-20 DB DB DB
22 DARAK SINAGA L 32 20-Mar-20 B B B
23 RAMALINA SARAGIH P 71 20-Mar-20 B B B
24 NURMALA P 47 20-Mar-20 DB DB B
25 RISKA GINAYA P 5 20-Mar-20 DB DB DB
26 TUNGGAL L 72 23-Mar-20 D D X
27 BAHRUM PURBA L 87 23-Mar-20 B B B
28 RUDIANSON PURBA L 35 23-Mar-20 BS BS S
29 IOLA RISMA PURBA P 8 23-Mar-20 B B B
30 BETRIK DERVITA S P 51 23-Mar-20 B B B
31 NASMAWATI SARAGIH P 65 23-Mar-20 BS BS S
32 DAMERIA SITUMORANG P 86 23-Mar-20 DB DB B
33 ARINIM SARAGIH P 82 23-Mar-20 DB DB B
34 NIRMALA P 31 23-Mar-20 DB DB B
35 ADINA SIDAURUK P 9 BLN 24-Mar-20 DB DB X
36 LATFAH SIPYUNG P 41 24-Mar-20 DB DB B
37 RIZKY ALDO L 5 24-Mar-20 B B B
38 VOVITA DAMANIK P 16 24-Mar-20 D D X
39 SUKARIA SINAGA P 52 24-Mar-20 DB DB B
40 SRI HANIFAH SITIO P 30 24-Mar-20 D D D
41 HERMINA BARUS P 58 24-Mar-20 D D X
42 FERDINAN TONDANG L 56 26-Mar-20 B B B
43 INTAN SITOPU P 23 26-Mar-20 BS BS B
44 RAHMAN SIMBOLON L 29 26-Mar-20 B B B
45 JHON DAMANIK L 46 26-Mar-20 DB DB B
46 DION SARAGIH L 41 27-Mar-20 B B B
47 EVAN SINAGA L 18 27-Mar-20 D D D
48 NETTY SITOPU P 55 27-Mar-20 DB DB DB
49 INNA DINA SILALAHI P 34 27-Mar-20 DB DB B
50 FRANSRTA SARAGIH L 8 27-Mar-20 B B B
51 ARI IMMANUEL GIRSANG L 23 27-Mar-20 DB DB B
52 MISEL GARNGGING P 8 27-Mar-20 B B B
53 JESIKA F SARAGIH P 15 27-Mar-20 D D D
54 KERMINA PURBA P 61 27-Mar-20 DB DB DB
55 SARIAHMAN PANJAITAN L 32 27-Mar-20 DB DB B
56 SARITA F PURBA P 21 27-Mar-20 B B B
57 MAIKAEL PURBA L 12 27-Mar-20 D D D
58 DUMA SARAGIH P 52 3/29/2020 DB DB DB
59 EKA FLORA PURBA P 15 3/29/2020 DB DB B
60 DINA RODEARNI P 10 3/30/2020 B B B
61 PARSAORAN SITORUS L 46 3/30/2020 BS BS BS
62 HORMIN SARAGIH L 54 3/30/2020 DB DB DB
63 MIKAEL SARAGIH L 9 3/30/2020 DB DB B
64 FATISAH ANGGRAINI P 15 BLN 3/31/2020 B B B
65 SAHAT JHON PERMANA L 34 3/31/2020 BS BS BS
66 JOPLIN PURBA L 3 3/31/2020 DB DB B
67 ROGER L PURBA L 31 3/31/2020 B B B
OR KESEHATAN PELABUHAN/ FASYANKES (RS, PUSKESMAS, DLL) TERHADAP KAUS
DAN PNEUMONIA BERAT
TGL KONTAK TERAKHIR
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
X X X X X X X X X X X
B B B B B B B B B B B
B B B B B B X X X X X
S S S S X X X X X X X
B X X X X X X X X X X
DS D D X X X X X X X X
B B X X X X X X X X X
B B B X X X X X X X X
S B B X X X X X X X X
B B B B X X X X X X X
B B B B B B B B B B B
B B B B B B B B X X X
MAS, DLL) TERHADAP KAUS ISPA, PNEUMONIA,
Hasil Pemeriksaan
Penunjang( Jika
JENIS SPESIMEN DAN Berubah Status KET(Diisi Upaya
TANGGAL Yang Dilakukan,
PENGAMBILAN(Jika Tempat Rujukan
Berubah Status) Lab Kasus, dll)
(Darah Ro'
Sputum)
⁺
FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN DI KANTOR KESEHATAN P
PN
Tempat Pemantauan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
NO NAMA JK UMUR TANGGAL KONTAK
1 2
1 JHON TAMA SITIO L 59 1-Apr-20 B B

2 LUTRIS SIPAYUNG L 24 1-Apr-20 B B
3 EASY ANGGRAINY DAMANIK P 14 1-Apr-20 D X
4 MURDIAMAN HALOHO L 57 1-Apr-20 DB DB
5 PARULIAN PURBA L 55 1-Apr-20 B B
6 RAMASANDO HALOHO L 21 1-Apr-20 B B
7 RAPOLO SITANGGANG L 41 1-Apr-20 B B
8 TIOMAS A SARAGIH P 59 1-Apr-20 BS BS
9 NURSIANNA SARAGIH P 77 1-Apr-20 DB DB
10 EFRANDO PURBA L 8 1-Apr-20 DS DS
11 DINGOT MARUBA L 22 1-Apr-20 DB DB
12 SEPDI SARAGIH L 30 2-Apr-20 DB DB
13 LAKURUNG L 78 2-Apr-20 DB DB
14 LENDRIN SARAGIH L 58 2-Apr-20 B B
15 ELFRIDA PANDIANGAN P 1.2 2-Apr-20 S S
16 RAWINTEL BRYANS L 42 2-Apr-20 DB DB
17 JIPAIN ELSARI LINGGA L 3 3-Apr-20 B B
18 JOHANNES SIAHAAN L 33 3-Apr-20 B B
19 BUTET SIPAYUNG P 4 BLN 3-Apr-20 DB B
20 JOSEP TURNIP L 80 3-Apr-20 B B
21 OSTER SARAGIH P 48 3-Apr-20 DB DB
22 RAFA HALOHO L 11 5-Apr-20 B B
23 SEPDI SARAGIH L 30 6-Apr-20 B B
24 LEDIN PAULUS SARAGIH L 53 6-Apr-20 B B
25 LENCERIA PURBA P 66 6-Apr-20 DB DB
26 SUMIYATI P 36 6-Apr-20 D D
27 SAMAULINA SITUMORANG P 46 6-Apr-20 B B
28 SANNA PURBA P 66 7-Apr-20 BS BS
29 RUSMIDA PURBA P 64 7-Apr-20 B B
30 WIDRIS SARAGIH P 15 7-Apr-20 B B
32 JOHAN DAMANIK L 21 8-Apr-20 DB DB
33 YENIMA PURBA P 1.5 8-Apr-20 DB DB
34 SARINI P 44 8-Apr-20 DB DB
35 ERNIDA RATNASARI P 18 9-Apr-20 B B
36 SARBAMAWATI SILALAHI P 48 9-Apr-20 DB DB
37 JOHALDEN HALOHO L 43 9-Apr-20 B B
38 ARINUDIN PURBA L 59 9-Apr-20 D D
39 NATAL TONDANG L 48 10-Apr-20 DB DB
40 ANDIKA HUTAPEA L 7 10-Apr-20 D D
41 DIANA P 36 10-Apr-20 D D
42 RUSMINDA PURBA P 50 11-Apr-20 B B
43 FITRI P 32 11-Apr-20 BS BS
44 MARADONG SARAGIH L 16 13-Apr-20 B B
45 SAMALAM SARAGIH L 78 13-Apr-20 B B
47 RAHEL SILABAN P 9 13-Apr-20 D D
48 JOLI H SILALAHI L 32 13-Apr-20 DB DB
49 DELPINA SIMBOLON P 18 13-Apr-20 DB DB
50 BADRUN PURBA L 87 13-Apr-20 B B
51 HEPPY SITORUS P 52 13-Apr-20 DB DB
52 MODEL SIPAYUNG L 73 13-Apr-20 B B
53 ERNI TAMBUNAN P 55 14-Apr-20 D D
54 ASTRI FARIDA P 26 14-Apr-20 DB DB
55 SESIL K HALOHO P 4 15-Apr-20 DB DB
56 MICHAEL FRANSICO L 11 15-Apr-20 B B
57 ERNI SIRAIT L 19 15-Apr-20 B B
58 JHON TAMA SITIO L 65 15-Apr-20 B B
59 ROSMENNA MALAU P 64 15-Apr-20 BS BS
60 NURIANA SARAGIH P 45 15-Apr-20 B B
61 ALIADI L 4 16-Apr-20 BS BS
62 RAMANSON SIDAURUK L 45 16-Apr-20 DB DB
63 WITRI SARAGIH P 15 16-Apr-20 DB DB
64 PINTANA TURNIP P 41 16-Apr-20 B B
65 AIMINA SILALAHI P 61 17-Apr-20 BS BS
66 SADITA PURBA P 66 17-Apr-20 DB DB
67 SURITA DEWI P 38 17-Apr-20 B B
68 NURIDA MANIHURUK P 48 17-Apr-20 DB DB
69 FRISKA SIAHAAN P 21 17-Apr-20 DB DB
70 SARMAULI PURBA P 70 18-Apr-20 B B
71 SAHALA TUA SILALAHI L 26 20-Apr-20 B B
72 FRISKA SIAHAAN P 21 20-Apr-20 DB DB
73 RONDA PURBA P 54 20-Apr-20 B B
74 ANITA SARAGIH P 23 21-Apr-20 B B
75 ARMEL DAMANIK L 73 21-Apr-20 B B
76 NATAL MANIK L 48 21-Apr-20 DB DB
77 DELIANA RUMAHORBO P 61 22-Apr-20 B B
78 ROSMAWATI HALOHO P 48 22-Apr-20 B B
79 JULIANUS LINGGA L 82 23-Apr-20 DB DB
80 SABJUPITER HAREFA L 25 23-Apr-20 B B
81 JEREMIA HUTAURUK L 67 23-Apr-20 B B
82 LIVIA PURBA P 4 23-Apr-20 DB DB
83 PEBRIANA SARAGIH P 26 23-Apr-20 B B
84 JOSUA L 3 23-Apr-20 DB DB
85 HERI CHO DAMANIK L 21 24-Apr-20 B B
86 SUSI SULASTRI P 34 24-Apr-20 B B
87 JAWALMEN SARAGIH L 69 24-Apr-20 DB DB
88 BUNGA SINTA PURBA P 67 24-Apr-20 B B
89 BONAR NABABAN L 61 25-Apr-20 DB DB
90 HOTMAUHUR PURBA P 18 27-Apr-20 B B
91 DOSMARIA PURBA P 31 29-Apr-20 B B
92 RAMAHOT SILALAHI L 32 29-Apr-20 DB DB
93 SITI LUBIS P 45 29-Apr-20 B B
94 SADRAK PURBA L 41 30-Apr-20 DB DB
95 PARSAORAN SIMBOLON L 61 30-Apr-20 B B
96 ROSLINA PURBA P 63 30-Apr-20 B B
97 NATAL MANIK L 48 30-Apr-20 DB DB
TOR KESEHATAN PELABUHAN/ FASYANKES (RS, PUSKESMAS, DLL) TERHADAP KAUS
PNEUMONIA BERAT
TGL KONTAK TERAKHIR
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
B B B B B B B B B B B B
X X X X X X X X X X X X
B X X X X X X X X X X X
BS S S S S X X X X X X X
B B X X X X X X X X X X
DS DS D D X X X X X X X X
B B B X X X X X X X X X
S S S S S X X X X X X X
DB B B X X X X X X X X X
DB B B X X X X X X X X X
B B B B X X X X X X X X
DB B B B X X X X X X X X
S S B B X X X X X X X X
D X X X X X X X X X X X
B B B B B X X X X X X X
BS BS BS BS BS BS BS BS BS BS BS BS
BS B B B B B B B B B B B
BS B B B B B B B B X X X
S, DLL) TERHADAP KAUS ISPA, PNEUMONIA, DAN
Hasil Pemeriksaan
Penunjang( Jika
JENIS SPESIMEN DAN Berubah Status KET(Diisi Upaya
TANGGAL Yang Dilakukan,
PENGAMBILAN(Jika Tempat Rujukan
Berubah Status) Lab Kasus, dll)
(Darah Ro'
Sputum)
RUJUK
RUJUK

Lampiran 3 Puskesmas Tigarunggu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 3 Puskesmas Tigarunggu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN DI KANTOR KESEHATAN

NO NAMA JK UMUR TANGGAL KONTAK

1 Jeremia hutauruk L 9 18-Mar-20 D D X

TGL KONTAK TERAKHIR

NO NAMA JK UMUR TANGGAL KONTAK

1 JHON TAMA SITIO L 59 1-Apr-20 B B

TGL KONTAK TERAKHIR

Anda mungkin juga menyukai