FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : KEUMALA BULAN : JUNI

KABUPATEN/KOTA : PIDIE/SIGLI TAHUN : 2019
PROPINSI : ACEH

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK YA/ LAMA PEMAKAIAN SESUAI

TGL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEDOMAN YA/
OBAT TDK (HARI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TDK
10
1 GG 3x1
6/10/2019 Nn. RZ 25 th 2 Tdk 3
Cetirizin 2x1
2 Pct tab 3x1
Methyprednisolon 2x1
6/11/2019 Tn. MS 19 th 4 Tdk 3
GG 3x1
Cetirizin 2x1
3 Amox tab 3x1
Dexa 3x1
6/12/2019 Tn. BG 18 th 4 Ya 3
GG 3x1
Cetirizin 2x1
4 GG 3x1
Pct tab 3x1
6/13/2019 Ny. S 49 th 4 Tdk 3
Cetirizin 2x1
Methyprednisolon 2x1
5 Amox tab 3x1
Pct tab 3x1
6/14/2019 Ny. SY 46 th 5 Ya Cetirizin 2x1 3
GG 3x1
Methyprednisolon 2x1
6 Pct tab 3x1
Ctm 3x1
6/17/2019 Tn. MH 40 th 5 Tdk Dexa 3x1 3
Vit. C 3x1
GG 2x1
7 Pct tab 3x1
Ctm 3x1
6/18/2019 Nn. NA 18 th 5 Tdk GG 3x1 3
 Dexa 2x1
Vit. C 3x1
6/19/2019 8 An. NR 11 th 1 Tdk Pct syr 3x1 3
9 Amox tab 3x1
Pct tab 3x1
6/20/2019 Tn. FI 59 th 5 Ya Ctm 3x1 3
GG 3x1
Dexa 3x1
10 Amox tab 3x1
Ambroxol 3x1
6/21/2019 Tn. N 52 th 4 Ya 3
Cetirizin 2x1
Methyprednisolon 2x1
Pct syr 3x1
GG
Ctm
6/24/2019 11 An. MA 1 th 6 Ya 3
Vit. C Pulv 3x1
Bcom
Amox tab
6/25/2019 12 Amox tab 3x1
Dexa 3x1
Ny. W 38 th 4 Ya 3
Pct tab 3x1
GG 3x1
Pct tab 3x1
Ctm 3x1
6/26/2019 13 Ny. LH 33 th 5 Tdk Dexa 3x1 3
GG 3x1
Vit. C 3x1
Amox tab 3x1
Pct tab 3x1
6/27/2019 14 Ny. R 55 th 6 Ya Dexa 3x1 3
Ctm 3x1
GG 3x1
Vit. C 3x1
Pct tab 3x1/2
6/28/2019 15 An. MA 11 th 4 Tdk Ctm 3x1/2 3
GG 3x1/2
Dexa 3x1/2
Total Item Obat (A) 64 7
N= 15 Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N) 4.27
Persentase AB (B/Nx100%) 47
 Mengetahui, Keumala, 30 JUNI 2019
KEPALA PUSKESMAS Penanggung Jawab Farmasi

SAIFUL, S.SOs TRISNAWATI, S.Farm., Apt

NIP.19630128 198803 1 001 NRPK. 01.7.0500706
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : KEUMALA BULAN :

KABUPATEN/KOTA : PIDIE/SIGLI TAHUN : 2019
PROPINSI : ACEH

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK YA/ LAMA PEMAKAIAN SESUAI

TGL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEDOMAN YA/
OBAT TDK (HARI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TDK
10
Ny. S 60 th 3 Tdk Lansoprazole 2x1
6/10/2019 1 New Antides 3x1 3
Oralt add
Nn. R 18 th 3 Tdk New Antides 3x1
6/11/2019 2 Omeprazole 2x1 3
Oralt add
Tn. Z 23 th 4 Ya Cotry tab 2x1
New Antides 3x1
6/12/2019 3 3
Na. Bicnat 2x1
Pct tab 3x1
Tn. ZM 14 th Tdk New Antides 3x1
6/13/2019 4 3 Zink tab 1x1 3
Oralt add
Antasida syr 3x1
6/21/2019 5 Tn. MY 44 th 3 Tdk Neo Diaform 3x1 3
Pct tab 3x1
Neo Diaform
B6 Pulv 3x1
6/24/2019 6 An. MAA 10 bln 5 Tdk Bcom 3
Oralt add
Zink tab 1x1
Cotry tab 2x1
New Antides 3x1
6/25/2019 7 An. MA 13 th 4 Ya 3
Domperidon tab 3x1
Pct tab 3x1
Cotry tab 2x1
6/27/2019 8 Tn I 41 th 3 Ya New Antides 3x1 3
 Oralt add
Domperidon sy 3x1
Pct Sy 3x1
6/28/2019 9 An. ZN 9 th 4 Tdk 3
Bcom
Pulv 3x1
New Antides
Total Item Obat (A) 32 3
N= 9 Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N) 3.56
Persentase AB (B/Nx100%) 33

Mengetahui, Keumala, 30 JUNI 2019

KEPALA PUSKESMAS Penanggung Jawab Farmasi

SAIFUL, S.Sos TRISNAWATI, S.Farm., Apt

NIP.19630128 198803 1 001 NRPK. 01.7.0500706
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : KEUMALA BULAN :

KABUPATEN/KOTA : PIDIE/SIGLI TAHUN : 2019
PROPINSI : ACEH

JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK YA/ LAMA PEMAKAIAN SESUAI

TGL NO NAMA UMUR NAMA OBAT DOSIS OBAT PEDOMAN
OBAT TDK (HARI)
YA/TDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Na.diklo 25 mg 2x1
6/10/2019 1 Ny. AA 66 th 2 Tdk 3
Omeprazole 2x1
Antasida syr 3x1
Domperidon tab 3x1
6/11/2019 2 Tn. A 50 th 4 Tdk 3
Na.diklo 25 mg 2x1
Bcom 2x1
Na.diklo 50 mg 2x1
Na.Bicnat 2x1
6/12/2019 3 Ny. R 45 th 4 Tdk 3
Pct tab 3x1
Dexa 3x1
Na.diklo 25 mg 2x1
Dexa 3x1
6/14/2019 4 Ny. R 54 th 4 Tdk 3
Bcom 2x1
Omeprazole 2x1
Pct tab 3x1
Na.diklo 25 mg 2x1
6/17/2019 5 Ny J 60 th 4 Tdk 3
Lactas 3x1
Dexa 3x1
Pct tab 3x1
Na.diklo 25 mg 2x1
6/18/2019 6 Ny. HH 47 th 4 Tdk 3
Dexa 3x1
Lactas 3x1
Na.diklo 50 mg 2x1
Omeprazole 2x1
6/19/2019 7 Ny. R 44 th 5 Tdk Pct tab 3x1 3
 Dexa 3x1
Vit. B12 2x1
Na.diklo 25 mg 2x1
Vit. B1 3x1
6/20/2019 8 Nn. RWS 15 th 4 Tdk 3
Pct tab 3x1
Antasida syr 3x1
Antasida syr 3x1
Na.diklo 25 mg 2x1
6/21/2019 9 Ny. F 74 th 5 Tdk Vit. B1 3x1 3
Dexa 3x1
Pct tab 3x1
Na.diklo 50 mg 2x1
Vit.B12 2x1
Bcom 2x1
6/24/2019 10 Ny. S 75 th 6 Tdk 3
Dexa 3x1
Pct tab 3x1
Omeprazole 2x1
Na.diklo 50 mg 2x1
6/25/2019 11 Ny. A 34 th 4 Tdk Dexa 3x1 3
Omeprazole 2x1
Na.diklo 25 mg 2x1
Dexa 3x1
6/26/2019 12 Ny. NA 49 th 4 Tdk 3
Lactas 3x1
Vit. B1 3x1
Na.diklo 50 mg 2x1
Pct tab 3x1
6/27/2019 13 Ny. NE 38 th 4 Tdk 3
Dexa 3x1
Antasida syr 3x1
Na.diklo 25 mg 2x1
6/28/2019 14 Tn. R 42 th 3 Tdk Vit.B1 2x1 3
Dexa 2x1
Total Item Obat (A) 57 0
N= 14 Rerata Item Obat/Lembar Resep (A/N) 4.07
Persentase AB (B/Nx100%) 0
 Mengetahui, Keumala, 30 JUNI 2019
KEPALA PUSKESMAS Penanggung Jawab Farmasi

SAIFUL, S.SOs TRISNAWATI, S.Farm., Apt

NIP.19630128 198803 1 001 NRPK. 01.7.0500706
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KEUMALA

JENIS PUSKESMAS : NON PERAWATAN
JUMLAH AA/ D3 : 0 ORANG
FARMASI :2
JUMLAH DOKTER :1 ORANG
KAB/ KOTA : PIDIE/ SIGLI BULAN : JUNI
PROVINSI : ACEH TAHUN : 2019

% Penggunaan Antibiotik
NO
Pada ISPA Non- Peunomonia
1 2
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi pada rerata item/ lembar Resep
Capaian Kinerja POR (%)
Pada Diare Non- Spesifik Myalgia
ISPA Diare Myalgia Rata- rata
3 4 5 6 7 8 9

1 47 33 0 4.27 3.56 4.07 3.96 60.67

Mengetahui, Keumala, 30 Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS Penanggung Jawab Farmasi

SAIFUL, S.SOs TRISNAWATI, S.Farm., Apt

NIP.19630128 198803 1 001 NRPK. 01.7.0500706