Berangkat dari : Puskesmas Keumala

(Tempat Kedudukan)
Ke : Sigli, Pidie
Pada tanggal : 4 Desember 2018
Kepala Puskesmas Keumala

Saiful, S.Sos
Nip. 196301281988031001
II. Tiba di : Sigli, Pidie Berangkat dari : Sigli, Pidie
Pada tanggal : 4 Desember 2018 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 4 Desember 2018
Plt. Ka.Dinas Kesehatan Pidie Plt. Ka.Dinas Kesehatan Pidie

Fauzi, SKM, MM Fauzi, SKM, MM

Nip. 197003041995031003 Nip. 197003041995031003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Keumala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 7 Desember 2018 Pejabat yang berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Mawari Edy, M.Epid

Nip. 197406012002121001
VII. Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.