STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS PADA PASIEN NY. W DENGAN ANEMIA

OLEH
Umarlina
200511092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI
NUSANTARA JAKARTA
2020
 Laporan pendahuluan

A. Pengertian

Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar

hemoglobin (Hb) atau hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia

menunjukkan suatu status penyakit atau perubahan fungsi tubuh. Anemia

merupakan keadaan dimana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang

beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan

tubuh. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar

hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit dibawah normal

(Handayani.,Haribowo. 2008).

Batasan umum seseorang dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria

WHO pada tahun 1968, dengan kriteria sebagai berikut (Handayani & Andi,

2008):

 Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dl

 Perempuan dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dl

 Perempuan dewasa hamil Hb < 11 gr/dl

 Anak usia 6-14 tahun Hb < 12 gr/dl

 Anak usia 6 bulan – 6 tahun Hb < 11 gr/dl

Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada

umumnya dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut

(Handayani.,Haribowo. 2008).
  Hb < 10 gr/dl

 Hematokrit < 30%

 Eritrosit < 2,8 juta/m

Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang

umum dipakai adalah (Handayani.,Haribowo. 2008):

 Ringan sekali Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl

 Ringan Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl

 Sedang Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl

 Berat Hb < 6 gr/dl

B. Klasifikasi

Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008)., klasifikasi anemia adalah:

1. Anemia Aplastik

Anemia aplastik (hipoproliferatif) disebabkan oleh penurunan pada

prekusor sel-sel sumsum tulang dan penggantian sumsum dengan

lemak. Anemia ini dapat disebabkan oleh kongenital atau didapat,

idiopati akibat dari infeksi tertentu, obat-obatan dan zat kimia, serta

kerusakan akibat radiasi. Penyembuhan sempurna dan cepat mungkin

dapat diantisipasi jika pemajanan pada pasien dihentikan secara

dini.Jika pemajanan tetap berlangsung setelah terjadi tanda-tanda

hipoplasi, depresi sumsum tulang hampir dapat berkembang menjadi

gagal sumsum tulang dan irreversible.

2. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi adalah kondisi dimana kandungan besi dalam

tubuh menurun dibawah kadar normal. Zat besi yang tidak adekuat

menyebabkan berkurangnya sintesis Hb sehingga menghambat proses

pematangan eritrosit. Ini merupakan tipe anemia yang paling

umum.Anemia ini dapat ditemukan pada pria dan wanita pasca

menopause karena perdarahan (misal, ulkus, gastritis, tumor

gastrointestinal), malabsopsi atau diit sangat tinggi serat (mencegah

absorpsi besi). Alkoholisme kronis juga dapat menyebabkan masukan

besi yang tidak adekuat dan kehilangan besi melalui darah dari saluran

gastrointestinal.

3. Anemia Megaloblastik (Defisiensi Vitamin B12 dan Defisiensi Asam Folat)

Anemia yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B 12 dan defisiensi asam

folat memperlihatkan perubahan-perubahan sumsum tulang dan darah

perifer yang identik.Defisiensi vitamin B12 sangat jarang terjadi tetapi

dapat terjadi akibat ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang

ketat, kegagalan absorpsi saluran gantrointestinal, penyakit yang

melibatkan ilium atau pankreas yang dapat merusak absorpsi vitamin

B12. Tanpa pengobatan pasien akan meninggal setelah beberapa tahun,

biasanya akibat gagal jantung kongesti sekunder akibat dari anemia.

Sedangkan defisiensi asam folat terjadi karena asupan makanan yang

kurang gizi asam folat, terutama dapat ditemukan pada orang tua,
 individu yang jarang makan sayuran dan buah,alkoholisme, anoreksia

nervosa, pasien hemodialisis.

4. Anemia Sel Sabit

Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat yang diakibatkan oleh

defek molekul Hb dan berkenaan dengan serangan nyeri.Anemia ini

ditemukan terutama pada orang Mediterania dan populasi di Afrika,

serta terutama pada orang-orang kulit hitam.Anemia sel sabit

merupaka gangguan resesif otosom yang disebabkan oleh pewarisan

dua salinan gen hemoglobin defektis, satu buah dari masing-masing

orang tua.Hemoglobin yang cacat itu disebut hemoglobin S (HbS),

menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit apabila terpajan

oksigen berkadar rendah.

5. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses

hemolysis, yaitu pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum

waktunya. Anemia hemolitik adalah jenis yang tidak sering dijumpai,

tetapi bila dijumpai memerlukan pendekatan diagnostik yang tepat.

Anemia hemolitik dapat disebabkan oleh anemia sel sabit, malaria,

penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, dan reaksi transfuse.

C. Etiologi

Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008).penyebab anemia dapat

dikelompokan sebagai berikut:

1. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:

a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe,

Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.

b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat

menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.

c. Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan

anemia aplastik dan leukemia.

d. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.

2. Kehilangan darah

a. Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi

secara mendadak.

b. Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.

3. Meningkatnya pemecahan eritrosit

(hemolisis) Hemolisis dapat terjadi karena:

a. Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk

mencegah kerusakan eritrosit.

b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak

eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau

penggunaan obat acetosal.

4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada

Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12, dan

mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan

satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang

digunakan
 dalam pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga

disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing

tambang.

D. Tanda Gejala

Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008), tanda dan gejala dari anemia,

meliputi:

1. Lemah, Letih, Lesu, Lelah, Lunglai (5L).

2. Sering mengeluhkan pusing dan mata berkunang-kunang.

3. Gejala lebih lanjut, adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak

tangan menjadi pucat.

Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia

dibagi menjadi tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut:

1. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom anemia adalah

gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah

menurun di bawah titik tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat

diklasifikasikan menurut organ yang terkena, yaitu:

 Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak

nafas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.

 Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata

berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta

perasaan dingin pada ekstremitas.

 Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun

  Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit

menurun, serta rambut tipis dan halus.

2. Gejala khas masing-masing anemia

Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah

sebagai berikut:

 Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis

angularis, keletihan, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

 Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).

 Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.

 Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda

infeksi.

3. Gejala akibat penyakit yang mendasari

Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia

tersbut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi

cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran

parotis dan telapak tangan berwatna kuning seperti jerami.

E. Patofisiologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang

atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya.Kegagalan

sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi

tumor, atau akibat penyebab yang tidak diketahui.Lisis sel darah merah

terjadi dalam sel fagositik atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama

dalam hati dan limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut,
bilirubin yang terbentuk dalam fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila

sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin

akan muncul dalam plasma. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi

kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan berdifusi dalam

glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia timbul

karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah

oksigen yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme

kompensasi tubuh terhadap anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan

menimbulkan gejala yang disebut sindrom anemia (Handayani, 2008).

Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada

tiga kelompok (Handayani.,Haribowo. 2008) :

1. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal

Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit

atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik.Hal ini

terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan

mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari

eritrosit berjalan normal. Kondisi kondisi yang mengakibatkan anemia ini

antara lain sickle cell anemia, gangguan sumsum tulang dan stem cell,

anemia defisiensi zat besi, vitamin B12, dan Folat, serta gangguan

kesehatan lain yang mengakibatkan penurunan hormon yang diperlukan

untuk proses eritropoesis.

2. Anemia akibat penghancuran sel darah merah

Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu

bertahan terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur

lebih cepat sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Penyebab anemia

hemolitik yang diketahui atara lain:

a. Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia.

b. Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau

beberapa jenis makanan.

c. Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis.

d. Autoimun.

e. Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar,

paparan kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan thrombosis.

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh

limposit

Anemia hemolisis.
 3. Anemia akibat kehilangan darah

Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada

perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. Perdarahan kronis

umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal (misal ulkus,

hemoroid, gastritis, atau kanker saluran pencernaan), penggunaan obat

obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis (misal OAINS),

menstruasi, dan proses kelahiran.

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaa penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnose

anemia adalah (Handayani, 2008):

1. Pemeriksaan laboratorium hematologis

 Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia.

Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen,

seperti kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC),

asupan darah tepi.

 Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem

leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju

endap darah (LED), hitung diferensial, dan hitung retikulosit.

 Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan

diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya

tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang

 2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis

 Faal ginjal

 Faal endokrin

 Asam urat

 Faat hati

 Biakan kuman

3. Pemeriksaan penunjang lain

 Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.

 Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.

 Pemeriksaan sitogenetik.

 Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction,

FISH: fluorescence in situ hybridization).

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai

jenisnya, dapat dilakukan dengan (Handayani.,Haribowo. 2008) :

1. Anemia Aplastik

 Transplantasi sumsum tulang.

 Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).

 Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.

 Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel

darah merah dan trombosit.

 Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak

dengan orang-orang yang menderita infeksi.

2. Anemia defisiensi besi

 Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi

gastrointestinal, fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.

 Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.

 Berikan preparat besi orang yang diresepkan.

 Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.

 Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.

3. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat)

Anemia defisiensi vitamin B12:

 Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada

vege tarian ketat).

 Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak

terdapatnya faktor-faktor instriksik.

 Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien

anemia pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.

Anemia defisiensi asam folat:

 Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.

 Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.

 Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin

prenatal).

4. Anemia sel sabit

 Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.

 Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.

 Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.

 Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih

ringan.

 Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak

responsive terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan

darah sabit, dan kadang-kadang setengah dari masa kehamilan

untuk mencegah krisis.

H. Pathway
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA MENURUT

NIC NOC

a) Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses

keperawatan secara menyeluru (Marrelli. 2008).

Pengkajian pasien dengan anemia (Marrelli. 2008) meliputi :

1) Aktivitas / istirahat

Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan

produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi

terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih

banyak.

Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau

istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada

sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia,

tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat,

dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.

2) Sirkulasi

Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI

kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung

berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi

(takikardia kompensasi).
 Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan

nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG,

depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T;

takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna)

: pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring,

bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat

tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik,

AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti

mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah

ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah,

berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah

putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).

3) Integritas ego

Gejala: keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan

pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.

Tanda : depresi.

4) Eleminasi

Gejala: riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom

malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena.

Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.

Tanda : distensi abdomen.

5) Makanan/cairan

Gejala: penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani

rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah,

kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,

anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas

mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat,

tanah liat, dan sebagainya (DB).

Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat

dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit :

buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan

glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir

dengan sudut mulut pecah. (DB).

6) Neurosensori

Gejala: sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak

mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan

bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ;

parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin

Tanda: peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis.

Mental: tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik :

hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-

lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa

getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).

7) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)

8) Pernapasan

Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan

aktivitas.

Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.

9) Keamanan

Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat

terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan.

Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan

panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan,

penyembuhan luka buruk, sering infeksi.

Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam,

limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).

10) Seksualitas

Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau

amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda

: serviks dan dinding vagina pucat.

b) Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin

leucopenia, atau penurunan granulosit (respons inflamasi

tertekan)).

2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan

mencerna makanan /absorpsi nutrient yang diperlukan untuk

pembentukan sel darah merah.

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman

oksigen/nutrient ke sel.

5) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan perubahan sirkulasi dan neurologist.

6) Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan

diet; perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat.

7) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang

terpajan/mengingat; salah interpretasi informasi; tidak mengenal

sumber informasi.
c) Intervensi/Implementasi keperawatan

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau

penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan)).Tujuan : Infeksi

tidak terjadi.

Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan

risiko infeksi meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen

atau eritema, dan demam.

 INTERVENSI
 Tingkatkan cuci tangan yang baik;
oleh pemberi perawatan dan pasien.
 Pertahankan teknik aseptic ketat pada
prosedur/perawatan luka.
 Berikan perawatan kulit, perianal dan oral
dengan cermat.
 Motivasi perubahan posisi/ambulasi yang
sering, latihan batuk dan napas dalam.
 Tingkatkan masukkan cairan adekuat
 Pantau/batasi pengunjung. Berikan isolasi
bila memungkinkan
 Pantau suhu tubuh. Catat adanya
menggigil dan takikardia dengan atau
tanpa demam.
 Amati eritema/cairan luka
 Ambil specimen untuk kultur/sensitivitas
sesuai indikasi (kolaborasi)
 Berikan antiseptic topical ; antibiotic
sistemik ( kolaborasi )
RASIONAL
 Mencegah kontaminasi silang/kolonisasi
bacterial. Catatan : pasien dengan
anemia berat/aplastik dapat berisiko
akibat flora normal kulit.
 Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi
bakteri
 Menurunkan risiko kerusakan
kulit/jaringan dan infeksi.
 Meningkatkan ventilasi semua segmen
paru dan membantu memobilisasi
sekresi untuk mencegah pneumonia.
 Membantu dalam pengenceran secret
pernapasan untuk mempermudah
pengeluaran dan mencegah stasis cairan
tubuh misalnya pernapasan dan ginjal.
 Membatasi pemajanan pada
bakteri/infeksi. Perlindungan isolasi
dibutuhkan pada anemia aplastik, bila
respons imun sangat terganggu.
 Adanya proses inflamasi/infeksi
membutuhkan evaluasi/pengobatan.
 Indikator infeksi lokal catatan :
pembentukan pus mungkin tidak ada
bila granulosit tertekan.
 Membedakan adanya infeksi,
mengidentifikasi pathogen khusus dan
mempengaruhi pilihan pengobatan.
 Mungkin digunakan secara
propilaktik untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk pengobatan
proses infeksi local
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna

makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel

darah merah.

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuh

Kriteria hasil :

a) Menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan

nilai laboratorium normal.

b) Tidak mengalami tanda mal nutrisi.

c) Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan

dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai.

 INTERVENSI
 Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan
yang disukai.
 Observasi dan catat masukkan
makanan pasien.
 Timbang berat badan setiap hari
 Berikan makan sedikit dengan
frekuensi sering dan atau makan
diantara waktu makan.
 Observasi dan catat kejadian
mual/muntah, flatus dan dan gejala
lain yang berhubungan
 Berikan dan Bantu hygiene mulut
yang baik ; sebelum dan sesudah
makan, gunakan sikat gigi halus
untuk penyikatan yang lembut.
Berikan pencuci mulut yang di
encerkan bila mukosa oral luka.
 Kolaborasi pada ahli gizi untuk
rencana diet.
 Kolaborasi ; pantau hasil pemeriksaan
laboraturium.
 Kolaborasi ; berikan obat sesuai
indikasi
RASIONAL
 Mengidentifikasi defisiensi,
mengawasi masukkan kalori atau
kualitas kekurangan konsumsi
makanan.
memudahkan intervensi
 Mengawasi penurunan berat badan
atau efektivitas intervensi nutrisi.
 Menurunkan kelemahan,
meningkatkan pemasukkan dan
mencegah distensi gaster.
 Gejala GI dapat menunjukkan efek
anemia (hipoksia) pada organ.
 Meningkatkan nafsu makan dan
pemasukkan oral. Menurunkan
pertumbuhan bakteri, meminimalkan
kemungkinan infeksi. Teknik perawatan
mulut khusus mungkin diperlukan bila
jaringan rapuh/luka/perdarahan dan
nyeri berat.
 Membantu dalam rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan individual.
 Meningkatakan efektivitas program
pengobatan, termasuk sumber diet
nutrisi yang dibutuhkan.
Kebutuhan penggantian tergantung
pada tipe anemia dan atau adanyan
masukkan oral yang buruk dan
defisiensi yang diidentifikasi.
 29

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.

Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.

Kriteria hasil :

a) Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas sehari-

hari.

b) Menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi,

pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

INTERVENSI RASIONAL

 Kaji kemampuan ADL pasien.  Mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

 Kaji kehilangan atau gangguan  Menunjukkan perubahan neurology

keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot.
 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas.
 Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di
indikasikan.
 Gunakan teknik menghemat energi,
anjurkan pasien istirahat bila terjadi  Meningkatkan aktivitas secara bertahap
kelelahan dan kelemahan, anjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya
(tanpa memaksakan diri).
karena defisiensi vitamin B12
mempengaruhi keamanan pasien/risiko
cedera.
 Manifestasi kardiopulmonal dari upaya
jantung dan paru untuk membawa jumlah
oksigen adekuat ke jaringan.
 Meningkatkan istirahat untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan
regangan jantung dan paru.
sampai normal dan memperbaiki tonus
otot/stamina tanpa kelemahan.
Meingkatkan harga diri dan rasa
terkontrol.

4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

 30

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.

Tujuan : peningkatan perfusi jaringan

Kriteria hasil : - menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.

INTERVENSI RASIONAL

 Awasi tanda vital kaji pengisian  Memberikan informasi tentang

kapiler, warna kulit/membrane mukosa,
dasar kuku.
 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
 Awasi upaya pernapasan ; auskultasi
bunyi napas perhatikan bunyi
adventisius.
 Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.
 Hindari penggunaan botol penghangat
atau botol air panas. Ukur suhu air mandi  Iskemia seluler mempengaruhi jaringan
dengan thermometer.
 Kolaborasi pengawasan hasil
pemeriksaan laboraturium. Berikan sel
darah merah lengkap/packed produk
darah sesuai indikasi.
 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menetukan kebutuhan
intervensi.
 Meningkatkan ekspansi paru dan
memaksimalkan oksigenasi untuk
kebutuhan seluler. Catatan :
kontraindikasi bila ada hipotensi.
 Dispnea, gemericik menununjukkan
gangguan jajntung karena regangan
jantung lama/peningkatan kompensasi
curah jantung.
miokardial/ potensial risiko infark.
 Termoreseptor jaringan dermal
dangkal karena gangguan oksigen.
 Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan
pengobatan /respons terhadap terapi.
 Memaksimalkan transport oksigen ke
jaringan.

5) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan sirkulasi dan neurologist.

Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit.

 31

Kriteria hasil : mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk

mencegah cedera dermal.

INTERVENSI RASIONAL

 Kaji integritas kulit, catat perubahan pada  Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi,
turgor, gangguan warna, hangat local,
eritema, ekskoriasi.
 Reposisi secara periodic dan pijat
permukaan tulang apabila pasien tidak
bergerak atau ditempat tidur.
Anjurkan pemukaan kulit kering dan
bersih. Batasi penggunaan sabun.
 Bantu untuk latihan rentang gerak.
 Gunakan alat pelindung, misalnya kulit
domba, keranjang, kasur tekanan
udara/air. Pelindung tumit/siku dan bantal
sesuai indikasi. (kolaborasi)
nutrisi dan imobilisasi. Jaringan dapat
menjadi rapuh dan cenderung untuk
infeksi dan rusak.
 Meningkatkan sirkulasi kesemua kulit,
membatasi iskemia
jaringan/mempengaruhi hipoksia seluler.
 Area lembab, terkontaminasi,
memberikan media yang sangat baik
untuk pertumbuhan organisme patogenik.
Sabun dapat mengeringkan kulit secara
berlebihan.
 Meningkatkan sirkulasi jaringan,
mencegah stasis.

 Menghindari kerusakan kulit dengan

mencegah /menurunkan tekanan terhadap
 permukaan kulit.
 32

6) Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan diet;

perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat.

Tujuan : membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.

Kriteria hasil : menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup, yang

diperlukan sebagai penyebab, factor pemberat.

INTERVENSI RASIONAL

 Observasi warna feses, konsistensi,  Membantu mengidentifikasi penyebab

frekuensi dan jumlah. /factor pemberat dan intervensi yang tepat.

 Auskultasi bunyi usus.  Bunyi usus secara umum meningkat pada

 Awasi intake dan output (makanan dan
cairan).
 Dorong masukkan cairan 2500-3000
ml/hari dalam toleransi jantung.
 Hindari makanan yang membentuk gas.
 Kaji kondisi kulit perianal dengan sering,
catat perubahan kondisi kulit atau mulai  Menurunkan distress gastric dan distensi
kerusakan. Lakukan perawatan perianal
setiap defekasi bila terjadi diare.
 Kolaborasi ahli gizi untuk diet siembang
dengan tinggi serat dan bulk.
 Berikan pelembek feses, stimulant
ringan, laksatif pembentuk bulk atau
enema sesuai indikasi. Pantau
keefektifan. (kolaborasi).
diare dan menurun pada konstipasi.
 Dapat mengidentifikasi dehidrasi,
kehilangan berlebihan atau alat dalam
mengidentifikasi defisiensi diet.
 Membantu dalam memperbaiki konsistensi
feses bila konstipasi. Akan membantu
memperthankan status hidrasi pada diare.
abdomen.
 Mencegah ekskoriasi kulit dan kerusakan.
 Serat menahan enzim pencernaan dan
mengabsorpsi air dalam alirannya
sepanjang traktus intestinal dan dengan
demikian menghasilkan bulk, yang bekerja
sebagai perangsang untuk defekasi.

 Mempermudah defekasi bila konstipasi

 Berikan obat antidiare, misalnya terjadi.
Defenoxilat Hidroklorida dengan
atropine (Lomotil) dan obat
mengabsorpsi air, misalnya Metamucil.  Rasional : menurunkan motilitas usus
(kolaborasi). bila diare terjadi.
 33

7) Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpajan/mengingat ;

salah interpretasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur

diagnostic dan rencana pengobatan.

Kriteria hasil :

a) Pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan

penatalaksanaan penyakit.

b) Mengidentifikasi factor penyebab.

c) Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.

INTERVENSI RASIONAL

 Berikan informasi tentang anemia  Memberikan dasar pengetahuan sehingga

spesifik. Diskusikan kenyataan bahwa
terapi tergantung pada tipe dan beratnya
anemia.
 Tinjau tujuan dan persiapan untuk
pemeriksaan diagnostic.
 Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakitnya.
pasien dapat membuat pilihan yang
tepat. Menurunkan ansietas dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam program
terapi.
 Ansietas/ketakutan tentang ketidaktahuan
meningkatkan stress, selanjutnya
meningkatkan beban jantung.
Pengetahuan menurunkan ansietas.

 Berikan penjelasan pada klien tentang
penyakitnya dan kondisinya sekarang
 Anjurkan klien dan keluarga untuk
memperhatikan diet makanan nya.
 Minta klien dan keluarga mengulangi
kembali tentang materi yang telah
diberikan.
 Megetahui seberapa jauh pengalaman dan
pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakitnya.
 Dengan mengetahui penyakit dan
kondisinya sekarang, klien dan
keluarganya akan merasa tenang dan
mengurangi rasa cemas.
 Diet dan pola makan yang tepat
membantu proses penyembuhan.

 Mengetahui seberapa jauh pemahaman

klien dan keluarga serta menilai
keberhasilan dari tindakan yang
dilakukan.
 34

I. D. Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang

kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya. (Marrelli. 2008).

Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :

a) Infeksi tidak terjadi

b) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

c) Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.

d) Peningkatan perfusi jaringan.

e) Dapat mempertahankan integritas kulit.

f) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.

g) Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic

dan rencana pengobatan.
 TINJAUAN KASUS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Umarlina

NIM : 200511092

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 03/02/21 Jam Masuk : 23:00
Tanggal Pengkajian : 04/02/21 No. RM : 00-34-22-12
Jam Pengkajian : 08:00 Diagnosa Masuk : Anemia
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny W
2. Umur: 58 thn
3. Suku/ Bangsa : jawa
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : cikunir
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Ny W mengeluh merasa lemas dan tidak bertenaga
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dari IGD dengan keluhan lemas, pusing, mual, nafsu makan menurun, bisa BAB
dan BAK. Lima (5) hari sebelum masuk Rumah Sakit , keluarga mengatakan pasien tampak
lebih pucat, pasien mengeluh pusing, lemah, BAB hitam, ada mual dan muntah, nafsu makan
mulai menurun. Ny W mengatakan ketika di rumah BAB sedikit dan berwarna hitam dengan
konsistensi keras
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : tidak punya riwayat penyakit lain
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak ada
Riwayat alergi: tidak ada
Riwayat operasi: tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara ibu nya memiliki hipertensi dan ayahnya memiliki DM kedua
orang tua pasien telah meninggal. Suami pasien sudah meninggal pasien mempunyai 2 orang
anak laki dan perempuan.
- Jenis : Dm dan Hipertensi
- Genogram :

X X
X
X
X X X
X
X
X
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Ny. W mengatakan bahwa dia sedang mengalami sakit kurang darah. Pasien mengatakan jika
sakit jarang pergi ke Puskesmas dan sering mengkonsumsi jamu. Dalam keluarga pasien,
sehat berarti mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan. Keluarga sangat
berharap bahwa penyakit yang diderita pasien akan segera membaik dan pasien segera
pulang.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,9 N: 80x/mnt T : 100/70mmhg RR : 20x/mnt
Kesadaran : composmentis
Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20x/mnt
b. Keluhan: tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada
d. PCH : tidak ada Masalah Keperawatan :
e. Irama nafas : teratur
f. Pleural Friction rub : tidak ada Belum ditemukan masalah
g. Pola nafas : normal
h. Suara nafas : normal
i. Alat bantu napas : tidak

Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 100/70 mmhhg Masalah Keperawatan :
b. N : 80x/mnt Perfusi perifer tidak efektif
c. Keluhan nyeri dada: tidak
d. Irama jantung: reguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal)

f. Ictus Cordis: tidak ada

g. CRT : 5 detik
h. Akral: dingin
i. Sikulasi perifer: menurun
j. JVP : tidak ada
k. CVP : tidak ada
l. CTR : tidak ada
m. ECG & Interpretasinya: Dalam batas normal

2. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 15 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis : tidak ada kelainan Perfusi feriper tidak
c. Refleks patologis : tidak ada kelainan efektif
Lain-lain
d. Keluhan pusing : tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
 N4 : nomal
N5 : normal .
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal

f. Pupil isokor Diameter: 2/ 2

g. Sclera : anemis
h. Konjunctiva anemis
i. Isitrahat/Tidur : 4-8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

3. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih
Masalah belum
b. Sekret: Ada
ditemukan
c. Ulkus: Ada
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
e. Keluhan kencing: Ada

f. Kemampuan berkemih: Spontan

g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning jernih
Bau : tidak berbau
h. Kandung kemih : Membesar tidak
i. Nyeri tekan tidak
j. Intake cairan oral : 1500 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
k. Balance cairan:

4. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 155 BB : 45 Nutrisi kurang dari
b. IMT : 18,7 Interpretasi : Normal kebutuhan

c. Mulut: bersih
d. Membran mukosa: kering
e. Tenggorokan: tidak ada nyeri
f. Abdomen: kembung tapi supel
g. Nyeri tekan: tidak
h. Peristaltik: 15 x/menit
i. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 30/01/21
j. Konsistensi : keras
k. Diet: padat
l. Diet Khusus: tidak ada
m. Nafsu makan: menurun Frekuensi 1-2 x/hari
n. Porsi makan: tidak Keterangan: mual dan muntah
 o. Lain-lain:
Sebelum sakit :
Makan: Ny. W mengatakan pasien makan 2x/hari dengan nasi dan lauk pauk dengan
setengah piring.
Minum: Ny. W mengatakan pasien minum 6 gelas/hari. Sebelum sakit BB Ny. W 65 Kg
Setelah sakit
Makan: Ny. W mengatakan selama mengalami sakit, pola makan pasien menjadi tidak
teratur dengan porsi sedikit. Pasien hanya makan tiga sendok dan tidak mau makan
buah.
Saat dikaji porsi makan pasien mulai bertambah dengan ditandai makanan pasien sisa
sedikit.Minum: keluarga pasien mengatakan dalam sehari pasien minum hanya 3 gelas.
Setelah sakit BB Ny. W menjadi 45 Kg
5. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS Ferfusi jaringan perifer

tidak adekuat
Normal Visus Normal
Pucat Palpebra Pucat
Pucat Conjunctiva Pucat
Normal Kornea
Normal
Normal
Normal BMD
Isokor Pupil Isokor
Normal Iris Normal
Normal Lensa
Normal
Normal
Normal TIO

b. Keluhan nyeri tidak

c. Luka operasi: tidak

d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
Masalah belum
OD OS
ditemukan
Normal Aurcicula Normal
Normal Normal
MAE
Normal Normal
Membran
Normal Normal
Tymphani
 Normal Normal
Rinne
Normal Normal
Weber
Normal Swabach Normal
b. Tes Audiometri : tidak dilakukan

c. Keluhan nyeri tidak

d. Luka operasi: tidak
e. Alat bantu dengar: tidak palkai
Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas
b. Kekuatan otot: Masalah Keperawatan :
Masalah belum ditemukan

c. Kelainan ekstremitas: tidak

d. Kelainan tulang belakang: tidak
e. Fraktur: tidak

f. Traksi:tidak
g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri:tidak
i. Sirkulasi perifer: 5 detik
j. Kompartemen syndrome tidak
k. Kulit:
l. Turgor baik
m. Luka operasi: tidak
n. ROM : psif

o. Cardinal Sign : tidak ada

10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan 3
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 18
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: tidak ada Masalah belum ditemukan
 d. Ekskoriasis: tidak
e. Psoriasis: tidak
f. Pruritus: tidak
g. Urtikaria: tidak
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: tidak Masalah belum ditemukan
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia: tidak
e. Kondisi kaki DM : tidak terdapat luka gangren
f. ABI : 120/76mmhg

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

f. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan sangat bersyukur dengan nikmat sakit yang allah Masalah belum ditemukan
berikan padanya dia merasa puas dengan keadaannya saat ini dan pasien
tidak malu akan penyakitnya.

g. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : pasien tampak tenang

h. Reaksi saat interaksi kooperatif

i. Gangguan konsep diri: tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Intoleransi aktifitas
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan semua aktifitas secara
mandiri baik makan atau minum, mandi toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah
dan ambulasi . Tapi setelah sakit pasien aktivitas dilakukan dengan bantuan
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit : selalu melakuna ibadah Intoleransi aktifitas
- Selama sakit selalu melakukan ibadah di tempat tidur

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium
Pemeriksaan
Haemoglobin 5,9 13,5 – 18,0 g/dL
Hemotokrit 20,3 40 - 54 %
Lekosit 7,760 3,600 – 10,600 /uL
Eritrosit 3,51 4,20 – 6,00
Mcv 66 80 - 100 fL
Mch 18 26 - 34 pg
Mchc 27 32 - 36 g/dL
Rdw 18,8 11,5 – 14,5 %
 Monosit 11,3 2 - 11 %
Eosinofil 3,9 1-3 %
Radiologi Kesan paru dalam batas normal

TERAPI
- Infus RL 500ml/8jam
- Herb.HP PRO cap 120 /8jam
- Fenofibrate cap 300mg/24jam
- Omeprazole inj 40mg/12jam

DATA TAMBAHAN LAIN :

- Koreksi HB hingga HB mencapai 14

Jakarta , 04- 01-21

( Umarlina )
No/tgl Data Etiologi Problem
1 Data Subyektif: Kegagalan untuk Perubahan nutrisi
04/02/21 mencerna / absorbs kurang dari
1. Klien mengatakan akhir-
nutrisi yang diperlukan kebutuhan tubuh
akhir ini nafsu makannya untuk pembentukan
menurun dan makan sel darah merah
tidak pernah habis banyak.
2. Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan kepalanya
pusing.
Data Obyektif:
1. Konjugtive: anemis
2. TB: 155 cm dan BB: 55 kg
3. Tekanan darah: 130/70
mmHg,
4. Nadi: 78x/menit,
5. Pernafasan:20x/menit,
6. Temperatur: 36.8º C
2 Data Subjektif : Penurunan komponen Perubahan perfusi
04/02/21 selular yang jaringan perifer
1. Pasien mengeluh
diperlukan untuk
lemah dan tidak pengiriman oksigen
bertenaga /nutrisi ke sel

2. Pasien mengatakan
pergerakan pasien
dibantu oleh keluarga
karena pasien
mengeluh lemah
3. Keluarga pasien mengatakan
saat berdiri pasien cenderung
sering jatuh
4. Keluarga mengeluh pasien
tampak lebih pucat
 Objektif :

1. Pasien tampak pucat

2. Warna kulit tampak putih
pucat
3. Pasien tampak lemah
4. Konjungtiva anemis
5. Akral pasien teraba dingin
6. Capilary Refiil Time : > 3
detik
7. Hasil laboratorium :
8. HCT = 20,1 % (N : 37 % -
47% ) (menurun),
9. Hb = 5,8 gr/ dL (N : 12-16
gr/dL) (menurun)
10. Tanda Tanda Vital :
11. Tekanan darah =
150/ 80 mmHg,

12. Suhu = 36,4 0 C

13. Nadi : 82
kali/menit,

14. RR = 20kali/menit
-
3 Data Subyektif: Ketidak seimbangan Intoleransi
04/02/21 antara suplai oksigen aktivitas
1. Klien mengatakan
( pengiriman ) dan
badannya terasa lemas kebutuhan
dan rasanya ingin jatuh
2. Klien mengatakan kepalanya
pusing dan kadang-kadang
pandangannya terasa kabur.
Data Obyektif:
1. Klien mempunyai riwayat
 anemia
2. Klien jika berjalan tertatih
dan banyak istirahat
3. Aktifitas klien dibantu
oleh keluarga
4. Usia klien sudah lanjut usia

4 Data Subyektif Perubahan proses Konstipasi

- Pasien mengeluh pencernaan

lemah dan tidak

bertenaga
- Pasien mengatakan susah
BAB saat 5 hari yang lalu
- Pasien mengatakan merasa
ingin muntah

Data Obyektif
1. Usia pasien : 58 tahun
2. Hasil laboratorium : Hb = 5,8
gr/ dL 
3. (menurun)
4. Tanda Tanda Vital :
- Tekanan dara = 100/
70 mmHg,

- Suhu = 36,5 0C

- Nadi : 80 kali/menit,

- RR =20 kali/menit
5. Pasien tampak pucat.
NO Hari/tgl/jam Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN Rasionalisasi
TUJUAN INTERVENSI
1 04/02/21 Perubahan Observasi
nutrisi kurang 1. indentifikasi pola makan pasien 1. Mengidentifikasi,
Setelah dilakukan
dari kebutuhan 2. Monitor pemasukan dan mengawasi masukkan
asuhan keperawatan pengeluaran makanan dan kalori atau kualitas
tubuh
selama 2x 24 jam , minuman pasien secara kekurangan konsumsi
berhubungan
maka kebutuhan bertahap makanan memudahkan
dengan
nutrisi meningkat 3. Monitor berat badan badan intervensi
kegagalan
dengan kriteria hasil : 2. Mengawasi penurunan
untuk lingkar lengan klien secara
mencerna berat badan atau
/absorbsi bertahap tiap minggunya efektivitas intervensi
Data Subyektif nutrisi
nutrient yang 4. Monitor makanan kesukaan
diperlukan
untuk 1. Pasien pasien
pembentukan 3. Membantu dalam rencana
mengungkapkan Teraeupetik diet untuk memenuhi
seldarah merah
bahwa nafsu 5. Lakukan pemeriksanaan kebutuhan individu

makannya fisik klien yang terkait

bertambah. dengan masalah nutrisi.
2. Pasien mengatakan 6. Sajikan makanan dalam 4. Meningkatkan nafsu
makan dan pemasukkan
makan
keadaan hangat dan oral.
menghabiskan
sesuai dengan selera
porsi makannya
pasien
dan makan minimal
3x sehari 7. Berikan suplemen zat

Data Obyektif besi jikan diindikasikan

1. Pasien mampu Edukasi

beraktivitas secara
optimal dan tidak 1. Anjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
 merasa badannya
Kolaborasi
lemas-lemas lagi.
1. Konsultasikan dengan ahli gizi 5. Meningkatkan efektivitas
2. Konjugtiva tidak tentang nutrisi yang baik bagi program pengobatan,
pasien termasuj sumber diet
anemis nutrisi yang dibutuhkan.
2. Kolaborasi pemberian medikasi
3. berat badan pasien sebelum makan.
bertambah secara
bertahap minimal
0,5 kg per bulannya
04/02/21 Perubahan Setelah dilakukan Observasi:
perfusi asuhan keperawatan
jaringan perifer selama 3x24 jam maka 1. periksa sirkulasi perifer ( crt), 1. Memberikan
berhubungan
dengan perfusi jaringan perifer warna kulit/membran mukosa, informasi tentang
penurunan meningkat dengan dasar kuku. derajat/keadekuatan
komponen kriteria hasil 2. identifikasi faktor resiko perfusi jaringan dan
seluler yang gangguan sirkulasi membantu
diperlukan Data Subyektif 3. Monitor upaya napas dengan menentukan
untuk auskultasi bunyi napas. kebutuhan
pengiriman
1. Pasien mengatakan intervensi
oksigen/
Tidak merasa lemas, terapeutik 2. Dispnea gemericik
nutrient ke sel
letih dan lesu 1. Lakukan hidrasi untuk menunjukakan
2. Pasien mengatakan menurunkan viskositas gangguan jantung
Nafsu makan pasien darah karena regangan
meningkat 2. lakukan persiapan jantung lama /
Data Obyektif pemberian produkdarah peningkatan
3. Anjurkan posisi semi fowler kompensi curah
1. Pasien Tidak pucat
dan tidak Anemis jatung
3. Meningkatkn
2. Denyut nadi edukasi ekspansi paru dan
perifer meningkat
meminimalkan
 3. warnakulit pucat 1. Ajarkan posisi yang nyaman oksigenisasi untuk
menurun kebutuhan selular
Kolaborasi 4. Mengidentifikasi
4. pengisian kapiler
membaik akral defisiensi dan
membaik 1. Kolaborasi pemberian kebutuhan
produkdarah untuk pengobatan / respon
meningkatkan HB terhadap terapi
3 04/02/21 Intoleransi Setelah dilakukan Observasi :
aktivitas intervensi keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik 1. Mempengaruhi
berhubungan selama 2x24jam maka 2. Identifikasi gangguan fungsi pilihan intervensi /
dengan ketidak
seimbangan toleransi aktivitas tubuh bantuan
antara suplai meningkat dengan 3. Monitor tanda tanda vital 2. Menunjukan
oksigen kriteria hasil sebelum dan sesudah perubahan
( pengiriman) melakukan aktivitas neurology karena
dan kebutuhan Data Subyektif Terapeutik defisiensi vitamin
1. Pasien 1. Sediakan lingkungan yang B12 mempengaruhi
mengatakan nyaman keamanan pasien
perasaan lelah 2. Lakukan latihan rentang /resiko cedera
atau cepat cape gerak psif dan aktif 3. Manifestasi
menurun kardiopulmunal dari
Edukasi upaya jantung dan
Data Obyrktif paru untuk
1. Anjurkan tirah baring membawa jumlah
1. Frekuensi nadi 2. Anjurkan melakukan oksigen adekuat ke
menurun aktivitas secara bertahap jaringan
2. Resiko jatuh 3. Anjurkan keluarga untuk 4. Meningkatkan
menurun terlibat dalam aktivitas istirahat untuk
pasien menurunkan
4. kebutuhan oksigen
5. Ajarkan strategi koping tubuh dan
untuk mengurangi kelelahan menurunkan
 regangan jantung
Kolaborasi dan paru.
1. Konsultasikan dengan rehab 5. Meningkatkan
medik aktivitas secara
bertahap sampai
normal dan
memperbaiki tonus
otot/ stamina tanpa
kelemahan.

4 04/02/21 Kostipasi Setelah dilakukan Observasi 1. Membantu

berhubungan intervensi keperawatan 1. Periksa tanda gejala menidentifikasi
dengan 1x24 jam maka konstipasi penyebab / faktor
perubahan
proses diharapakan fungsi 2. Periksa pergerakan usus, pemberat dan
pencernaan gastrointestinal kembali karekteristik feses intervensi yang
membaik dengan 3. Identifikasi faktor resiko tepat
kriteria hasil : konstipasi 2. Bunyi usus secara
Data Subyektif umum
1. Pasien Terapeutik meningkatkan pada
mengatakan 1. Sediakan makanan tinggi diare dan
nafsu makannya serat menurunkan pada
sudah meningkat 2. Berikan air hangat setelah konstipasi
2. Pasien makan 3. Dapat
mengatakn nyeri Edukadi mengidentifikasi
abdomen 1. Jelaskan jenis makanan yang dehidrasi,
berkurang membantu meningkatkan kehilangan
keteraturan peristaltik usus berlebihan atau alat
Data Obyektif 2. Anjurkan untuk mencatat dalam
1. Frekuensi BAB warna,frekuensi,,konsistensi, mengidentifikasi
membaik volume feses defisiensi diet
2. Konsistensi feses 3. Anjurkan meingkatkan 4. Membantu dalam
 membaik aktifitas fisik sesuai toleransi memperbaiki
Anjurkan makanan yang
4. konsistensi feses bila
tinggi serat konstipasi. Akan
5. Anjurkan meningkatkan membantu
asupan cairan. mempertahankan
Kolaborasi status hidrasi pada
1. Kolaborasi penggunaaan diare
obat pencahar . 5. Serat menahan
enzim pencernaan
dan mengabsorbsi
air dalam aliran
sepanjang trakus
intestinal dan
dengan demikian
menghasilkan bulk ,
yang bekerja sebagai
perangsang untuk
defekasi

Tgl dx Jam Implementasi paraf jam Evaluasi ( SOAP) paraf

04/02/21 1 09:00 1. Mengindentifikasi pola makan pasien umarlina 10:00 S: Umarlina
2. Memonitor pemasukan dan 1. Pasien selama sakit
pengeluaran makanan dan minuman
tidak nafsu untuk
pasien secara bertahap
3. Memonitor berat badan badan makan.
2. Pasien mengatakan
lingkar lengan klien secara bertahap
menyukai makanan
tiap minggunya yang hangat dan
 4. Memonitor makanan kesukaan gorengan
pasien O:
1. BB sebelum sakit
Teraeupetik
: 60 kg
1. Melakukan pemeriksanaan fisik 2. BB setelah sakit
klien yang terkait dengan masalah 45 kg
nutrisi. 3. TB : 155 cm
4. IMT : 18,7 kesan
2. Meyajikan makanan dalam masih dalam
keadaan hangat dan sesuai dengan batas normal
selera pasien 5. Pasien tampak
terlihat kurus
3. Memberikan suplemen zat besi
6. Pasien tampak
jikan diindikasikan memakan makan
makanan yang
disediakan
Edukasi walaupun hanya
1. Menganjurkan klien untuk makan sedikit ¼ porsi
tapi sering
Kolaborasi A: masalah belum teratasi
1. Mengkonsultasikan dengan ahli gizi P:
tentang nutrisi yang baik bagi pasien Observasi
2. Mempemberian medikasi sebelum 1. Identifikasi berat
makan. badan pasien
Terapeutik
1. Siapakan makanan
dalam porsi
hanagat
Edukasi
1. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
 sering.
Kolaborasi
1. Konsultasikan
dengan ahli gizi
2. Kolaborasikan
pemberian
medikasi sebelum
makan.
2 09:00 Observasi: umarlina 10 :0 S: Umarlina
0 - Pasien mengatakan
1. memeriksa sirkulasi perifer ( crt) masih lemas sekali
2. Mengidentifikasi faktor resiko - Pasien mengatakan
gangguan sirkulasi masih tidak kuat
untuk berdiri
Terapeutik O:
- Crt pasien 5 detik
1. Melakukan hidrasi untuk - Pasien tampak
menurunkan viskositas darah pucat
2. Melakukan persiapan pemberian - Akral pasien teraba
produkdarah dingin dan pucat
seperti kapas
- Infus RL terpasang
edukasi 20tts/ makro
- Tranfusi darah PRC
2. Mengajarkan posisi yang nyaman mencapai target HB
14 uL/dl ( 4 kantong
Kolaborasi dengan jumlah
1. Memberian produkdarah untuk 1500ml yang
meningkatkan HB diberikan 2 kantong
tgl 04/02/21 dan 2
kantong lagi
 05/02/21)
A:
Masalah belum teratasi
sebagian
P:
- Persiapkan
pemberian darah
ke2 tgl 05/02/21

3 10:00 Observasi : Umarlina 11:00 S: Umarlina

1. Memonitor kelelahan fisik 1. Pasien mengatakan
2. MengIdentifikasi gangguan fungsi badannya masih
tubuh terasa lelah
Terapeutik
1. Meyediakan lingkungan yang O:
nyaman
2. Melakukan latihan rentang gerak 1. Pasien dan keluarga
psif dan aktif sangat kooperatif
saat melakukan
Edukasi lantihan gerak pasif
dan aktif di tempat
1. Menganjurkan tirah baring tidur
2. Menganjurkan melakukan aktivitas A:
secara bertahap Masalah teratasi sebagian
3. Menganjurkan keluarga untuk
terlibat dalam aktivitas pasien P:
Mengajarkan strategi koping untuk 1. Konsultasikan
mengurangi kelelahan dengan rehab
medik
Kolaborasi
1. Mengkonsultasikan dengan rehab
 medik

4 10:00 Observasi umarlina 11:00 S:

1. Memeriksa tanda gejala konstipasi 1. Pasien mengatakan
2. Memeriksa pergerakan usus, sudah BAB setelah
karekteristik feses di masukkan obat
3. MengIdentifikasi faktor resiko 2. Pasien mau minum
konstipasi air hangat sebanyak
100ml
Terapeutik
1. Meyediakan makanan tinggi serat
2. Memberikan air hangat setelah
makan
Edukadi O:
1. Menjelaskan jenis makanan yang 1. Pasien tampak
membantu meningkatkan makan ¼ porsi
keteraturan peristaltik usus 2. Obat mikrolak supp
2. Menganjurkan untuk mencatat diberikan melalui
warna,frekuensi,,konsistensi, anus
volume feses 3. Konsistensi feses
3. Menganjurkan meingkatkan terlihat keras,
aktifitas fisik sesuai toleransi warna kuning ,
4. Menganjurkan makanan yang tinggi volume feses
serat terlihat banyak
5. Menanjurkan meningkatkan
asupan cairan. A:
Kolaborasi Masalah sudah teratasi
1. Memberikan obat pencahar .
P:
1. Anjurkan selalu
makanan yang
 tinggi serat .

05/02/21 1 08:00 Observasi Umarlina 09:00 S: Umarlina

1. Pasien mengatakan
1.Memonitor pemasukan dan
pengeluaran makanan dan
sudah tidak mual
minuman pasien secara bertahap muntah lagi
2. Memonitor berat badan badan 2. Pasien mengatakan
lingkar lengan klien secara mulutnya masih
bertahap tiap minggunya berasa pahit bila
Teraeupetik makan dan minum
1. Melakukan pemeriksanaan fisik O:
klien yang terkait dengan masalah 1. Pasien tampak
terlihat lebih segar
nutrisi.
2. Pasien tampak
2. Meyajikan makanan dalam memakan makan
keadaan hangat dan sesuai dengan makanan yang
disediakan
selera pasien
walaupun hanya ¼
3. Memberikan suplemen zat besi porsi
jikan diindikasikan 3. Terapi Omeprazole
40mg diberikan via
infus i jam sebelum
makan
Kolaborasi
1. Mengkonsultasikan dengan ahli gizi A: masalah belum teratasi
tentang nutrisi yang baik bagi pasien P:
2. Mempemberian medikasi sebelum
makan. Observasi
1. Identifikasi berat
badan pasien
Terapeutik
1. Siapakan makanan
 dalam porsi
hanagat
Edukasi
1. Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering.
Kolaborasi
1. Konsultasikan
dengan ahli gizi
2. Kolaborasikan
pemberian
medikasi sebelum
makan.
2 09:00 Observasi: Umarlina 10:00 S: Umarlina
- Pasien mengatakan
1. memeriksa sirkulasi perifer ( crt) badannya sudah
2. Mengidentifikasi faktor resiko tidak lemas lagi
gangguan sirkulasi - Pasien mengatakan
sudah bisa kekamar
Terapeutik madi dengan
berjalan
1. Melakukan persiapan pemberian O:
produkdarah - Crt pasien 4 detik
- Pasien tampak
pucat
edukasi - Akral pasien teraba
hangat dan sudah
1. Mengajarkan posisi yang nyaman tidak pucat lagi
- Infus RL terpasang
Kolaborasi 20tts/ makro
1. Memberian produkdarah untuk - Tranfusi darah PRC
 meningkatkan HB mencapai target HB
14 uL/dl ( 4
- Tranfusi darah ke2 2
kantong diberiakan
O:
- Masalah belum
teratasi sebagian
P:
- Kolaborasi untuk
pengecekkan HB

10:00 Observasi : umarlina 11:00 S: Umarlina

1. Memonitor kelelahan fisik 1. Pasien mengatakan
Terapeutik badannya sudah
1. Meyediakan lingkungan yang lemas lagi
nyaman
2. Melakukan latihan rentang gerak O:
psif dan aktif
1. Pasien dan keluarga
Edukasi sangat kooperatif
saat melakukan
1. Menganjurkan melakukan aktivitas lantihan gerak pasif
secara bertahap dan aktif di tempat
2. Menganjurkan keluarga untuk tidur
terlibat dalam aktivitas pasien 2. Tampak pasien
sudah berdiri untuk
kekamar mandi
A:
Masalah sudah teratasi

P:
 Pertahankan lingkungan
yang nyaman.

06/02/21 1 09:00 Observasi Umarlina 09:30 S: Umarlina

1. Pasien mengatakan
1. Memonitor pemasukan dan pengeluaran
sudah tidak mual
makanan dan minuman pasien secara
bertahap muntah lagi
2. Memonitor berat badan badan lingkar O:
lengan klien secara bertahap tiap 1. Pasien tampak
minggunya terlihat lebih segar
Teraeupetik 2. Pasien tampak
1. Melakukan pemeriksanaan fisik memakan makan
klien yang terkait dengan masalah makanan yang
disediakan
nutrisi.
walaupun hanya ¾
2. Meyajikan makanan dalam porsi
keadaan hangat dan sesuai dengan 3. Terapi Omeprazole
40mg diberikan via
selera pasien
infus i jam sebelum
3. Memberikan suplemen zat besi makan
jikan diindikasikan
A: masalah teratasi
P:
Identifikasi BB.TB.IMT
Kolaborasi
pasien setelah 1 mgg tgl
1. Mempemberian medikasi sebelum makan. 11/02/21

2 10:00 Observasi: Umarlina 11:00 S: Umarlina

- Pasien mengatakan
1. memeriksa sirkulasi perifer ( crt) rasalemasdan
2. Mengidentifikasi faktor resiko letihnya sdh tidak
gangguan sirkulasi ada
 O:
Terapeutik 1. Pasien tampak lebih
segar
2. Melakukan persiapan pengambilan 2. CRT kurang dari 3
darah untuk di periksakan di detik
laboratorium 3. Konjuntiva pasien
tidak anemis
4. Extremitas bawah
pasien teraba
hangat dan tidak
pucat lagi
5. HB: 15,1 uL/dl
6. Haemotokrit 47 %
7. Tensi 12/80 mmhg
8. Nadu : 88x/mntv
9. Suhu : 36.6c
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahan ferfusi perifer
pasien