LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH I ANEMIA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Yang di bina oleh Ibu Nurul Hidayah, S.Kep., Ns., M.Kep

Oleh:
Nama : Ari Dwi Kristanto
NIM : P1722094054

PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG KELAS LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
OKTOBER 2021
1
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Dasar
a. Definisi
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin (Hb)
atau hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia menunjukkan suatu status penyakit atau
perubahan fungsi tubuh (Smeltzer, 2001). Anemia merupakan keadaan dimana masa
eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk
menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai
penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit di bawah normal
(Handayani & Andi, 2008).
Batasan umum seseorang dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria WHO pada
tahun 1968, dengan kriteria sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008):
 Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dl
 Perempuan dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dl
 Perempuan dewasa hamil Hb < 11 gr/dl
 Anak usia 6-14 tahun Hb < 12 gr/dl
 Anak usia 6 bulan – 6 tahun Hb < 11 gr/dl
Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada umumnya
dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008):
 Hb < 10 gr/dl
 Hematokrit < 30%
 Eritrosit < 2,8 juta/mm2
Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang umum
dipakai adalah (Handayani & Andi, 2008):
 Ringan sekali Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl
 Ringan Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl
 Sedang Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl
 Berat Hb < 6 gr/dl
b. Etiologi
Menurut Price & Wilson (2005) penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai berikut:
1. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe, Thalasemia,
dan anemi infeksi kronik.

2
 b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat menimbulkan anemi
pernisiosa dan anemi asam folat.
c. Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan anemia
aplastik dan leukemia.
d. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.
2. Kehilangan darah
a. Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi secara mendadak.
b. Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat terjadi karena:
a. Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah kerusakan
eritrosit.
b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit misalnya,
ureum pada darah karena gangguan ginjal atau penggunaan obat acetosal.
4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada
Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12, dan mineral Fe.
Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi
esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah
merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria, infeksi
cacing tambang..
c. Klasifikasi
Berdasarkan pendekatan fisiologis dibedakan menjadi 5 yaitu Anemia Aplastik,
Anemia pada penyakit ginjal, Anemia Defisiensi Besi, Anemia Megaloblastik dan Anemia
Hemolitika
d. Patofisologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan
sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak
diketahui.
Lisis sel darah merah terjadi dalam sel fagositik atau dalam sistem retikulo endothelial,
terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin
yang terbentuk dalam fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah
mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul dalam plasma.
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas hemoglobin plasma, makan hemoglobin
akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia
timbul karena dua hal, yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah oksigen
3
 yang dapat dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap
anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang disebut sindrom
anemia (Handayani & Andi, 2008).
e. Tanda dan gejala
Menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan
besar, yaitu sebagai berikut:
1. Gejala umum anemia
 Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas saat
beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
 Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.  Sistem
urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
 Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut
tipis dan halus.
2. Gejala khas masing-masing anemia
 Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, keletihan,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas
 Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).
 Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
 Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat penyakit yang mendasari
Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya
anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan
menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna kuning
seperti jerami.
f. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnose anemia adalah
(Handayani & Andi, 2008):
1. Pemeriksaan laboratorium hematologis
 Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Pemeriksaan ini
meliputi pengkajian pada komponen-komponen, seperti kadar hemoglobin, indeks
eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC), asupan darah tepi.

4
  Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit.
Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED), hitung diferensial, dan
hitung retikulosit.
 Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan diagnosis
definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan
sumsum tulang.
2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis
 Faal ginjal
 Faal endokrin
 Asam urat
 Faat hati
 Biakan kuman
3. Pemeriksaan penunjang lain
 Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.
 Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
 Pemeriksaan sitogenetik.
 Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction, FISH: fluorescence
in situ hybridization).
g. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai jenisnya, dapat
dilakukan dengan (Baughman, 2000):
1. Anemia Aplastik
 Transplantasi sumsum tulang.
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).
 Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.
 Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel darah merah dan
trombosit.
 Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak dengan orang-orang
yang menderita infeksi.
2. Anemia defisiensi besi
 Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi gastrointestinal,
fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.
 Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.
 Berikan preparat besi orang yang diresepkan.
5
  Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.
 Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.
3. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat)
Anemia defisiensi vitamin B12:
 Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada vege tarian ketat).
 Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak terdapatnya
faktor-faktor instriksik.
 Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien anemia pernisiosa
atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.
Anemia defisiensi asam folat:
 Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.
 Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.
 Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin prenatal).
4. Anemia sel sabit
 Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.
 Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.
 Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.
 Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih ringan.
 Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak responsive terhadap
terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan darah sabit, dan kadang-kadang setengah
dari masa kehamilan untuk mencegah krisis.
II. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Data Subjektif : Mengeluh pusing,merasa tidak berdaya
2. Data Objektif : Tampak gelisah,muka tampak pucat
1. Data Sujektif :-
2. Data Objektif :-
1. Data Subjektif : Nafsu makan menurun
2. Data Objektif : Berat badan menurun,membrane mukosa pucat
1. Data Subjektif : Mengeluh lelah,merasa lemah
2. Data Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
1. Data Subjektif :-
2. Data Objektif : Warna kulit pucat,turgor kulit menurun
B. Diagnosa Keperawatan

6
 1. Aktual : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan mengeluh
pusing, ,merasa tidak berdaya,tampak gelisah,muka tampak pucat
2. Risiko : Risiko distress spiritual dibuktikan dengan kecemasan
1. Aktual : -
2. Risiko : Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
1. Aktual : Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan nafsu makan menurun,berat badan menurun, membrane mukosa
pucat
2. Risiko : Risiko defiist nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
1. Aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
2. Risiko : Risiko intoleransi aktivitas dibuktikan dengan ketidakbugaran status fisik
1. Aktual : Perfusi perifer tidak aktif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dibuktikan dengan warna kulit pucat,turgor kulit menurun
2. Risiko : Resiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan gaya hidup kurang gerak

C. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA
. KEPERAWATAN
(SDKI)
1 D.0009
Perfusi perifer tidak aktif
berhubungan dengan
penurunan konsentrasi
hemoglobin dibuktikan
dengan warna kulit
pucat,turgor kulit
menurun
TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
L.02011 1.02079 -Untuk
Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi menunjang
perawatan intervensi Observasi : fungsi jaringan
keperawatan selama -Periksa sirkulasi perifer
2x24 jam maka -Identifikasi factor resiko
perfusi perifer gangguan sirkulasi
meningkat, kriteria -Monitor panas,kemerahan,nyeri
hasil : atau bengkak pada ekstermitas
-Warna kulit pucat Terapeutik :
menurun -Hindari pemasangn infus atau
-Denyut nadi perifer pengambilan darah diarea
meningkat keterbatasan perfusi

7
 -Turgor kulit membaik -Hindari pengukuran tekanan
-Tekanan darah sitolik darah pada ektermitas dengan
dan diastolik membaik keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
-Lakukan pencegahan infeksi
-Lakukan perawatan kaki dan
kuku

2 D.0019 L.03030 1.03119 -Untuk

Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : mengidentifika
berhubungan dengan perawatan intervensi -Identifikasi status nutrisi si status nutrisi
ketidakmampuan keperawatan selama -Identifikasi alergi dan toleransi -Untuk
mencerna makanan 2x24 jam, maka makanan memonitor
dibuktikan dengan nafsu tingkat status nutrisi -Identifikasi makanan disukai asupan
makan menurun,berat membaik, dengan -Identifikasi kebutuhan kalori dan makanan
badan menurun, kriteria hasil : jenis nutrient
membrane mukosa pucat -Porsi makanan yang -Identifikasi perlunya
dihabiskan meningkat penggunaan selang nasogastrik
-Berat badan membaik -Monitor asupan makanan
-Frekuensi makan -Monitor berat badan
membaik -Monitor hasil pemeriksaan
-Nafsu makan laboratorium
membaik Terapeutik :
-Membran mukosa -Lakukan oral hygine sebelum
membaik makan
-Fasilitasi menentukan pedoman
diet
-Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
-Beri makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-Berikan suplemen makanan ,jika
perlu

8
 -Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk

3 D.0056 L.05047 1.01014 -Untuk

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi mengetahui
berhubungan dengan perawatan intervensi Observasi respon
kelemahan keperawatan selama -Identifikasi gangguan fungsi fisiologis
2x24 jam, maka tubuh yang mengakibatkan terhadap
toleransi aktivitas kelelahan aktivitas yang
meningkat dengan -Monitor kelelahan fisik dan membutuhkan
kriteria hasil : emosional tenaga
-Frekuensi nadi -Monitor pola dan jam tidur
meningkat -Monitor lokasi dan
-Kemudahan dalam ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
sehari-hari Terapeutik
-Keluhan lelah -Sediakan lingkungan nyaman
menurun dan rendah stimulus
-Tekanan darah -Lakukan latihan rentang gerak
membaik pasif dan /aktif
-Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

9
 Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4 D.0142 L.14137 1.14508 -Untuk
Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan Manajemen Imunisasi/vaksinasi mengidentifika
dengan ketidakadekuatan perawatan intervensi Observasi : si riwayat
pertahanan tubuh keperawatan selama - Identifikasi riwayat kesehatan kesehatan dan
sekunder 2x24 jam, maka dan alergi alerfi
tingkat infeksi -Identifikasi kontraindikasi
menurun, dengan pemberian imunisasi
kriteria hasil : -Indentifikasi status imunisasi
-Nafsu makan setiap kunjungan ke pelayanan
meningkat kesehatan
-Kadar sel darah putih Terapeutik
membaik -Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
Edukasi
-Jelaskan tujuan.manfaat,reaksi
yang terjadi,jadwal dan efek
samping

5 D.0080 L.09093 1.09314 - Untuk

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Reduksi ansietas mencegah atau
dengan krisis situasional perawatan intervensi Observasi : mengahadapi
dibuktikan dengan keperawatan selama -Identifikasi saat ansietas berubah ancaman
mengeluh pusing, 2x24 jam, maka -Identifikasi kemampuan -
,merasa tidak tingkat ansietas mengambil keputusan Mengidentifika
berdaya,tampak menurun, dengan -Monitor tanda-tanda ansietas si tingkat
gelisah,muka tampak kriteria hasil : Terapeutik : ansietas
pucat -Perilaku gelisah -Ciptakan suasana terapeutik
menurun untuk menumbuhkan
-Keluhan puasing kepercayaan
menurun -Temani pasien untuk
-Konsentrasi membaik mengurangi kecemasan, jika

10
 Pucat menurun memungkinkan
-Pahami situasi yang membuat
ansietas dengarkan dengan penuh
perhatian
-Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi :
-Jelaskan prosedur termasuk
sensani yang mungkin dialami
-Informasikan secara factual
mengenai
diagnosis,pengobatan,dan
prognosis
-Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien ,jika perlu
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
antlansietas,jika perlu
6 D.0015 L.02011 1.02079 -Untuk
Resiko perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi melakukan
tidak efektif dibuktikan perawatan intervensi Observasi : pemeriksaan
dengan gaya hidup keperawatan selama -Periksa sirkulasi perifer sirkulasi perifer
kurang gerak 2x24 jam maka -Identifikasi factor resiko -Mencegah
perfusi perifer gangguan sirkulasi factor resiko
meningkat, kriteria -Monitor panas,kemerahan,nyeri gangguan
hasil : atau bengkak pada ekstermitas sirkulais
-Warna kulit pucat Terapeutik :
menurun -Hindari pemasangn infus atau
-Denyut nadi perifer pengambilan darah diarea
meningkat keterbatasan perfusi
-Turgor kulit membaik -Hindari pengukuran tekanan
-Tekanan darah sitolik darah pada ektermitas dengan
dan diastolik membaik keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area

11
 yang cedera
-Lakukan pencegahan infeksi
-Lakukan perawatan kaki dan
kuku

7 D.0032 L.03030 1.03111 -ntuk

Risiko defiist nutrisi Setelah dilakukan Manajemen gangguan makanan keadekuatan
dibuktikan dengan perawatan intervensi Observasi asupan nutrisi
ketidakmampuan keperawatan selama -Monitor asupan dan keluarnya untuk
mencerna makanan 2x24 jam maka status makanan dan cairan serta memebuhi
nutrisi membaik, kebutuhan kalori kebutuhan
kriteria hasil : Terapeutik metabolisme
-Porsi makanan yang -Timbang berat badan secara
dihabiskan meningkat rutin
-Berat badan membaik -Diskusikan perilaku makan dan
-Frekuensi makan jumlah aktivitas fisik
membaik -Lakukan kontrak perilaku
-Nafsu makan Edukasi
membaik -Anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran
makanan
-Anjurkan pengaturan diet yang
tepat
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang target berat badan
,kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
8 D.0060 L.05047 1.01014 - Untuk
Risiko intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi mengetahui
aktivitas dibuktikan perawatan intervensi Observasi respon
dengan ketidakbugaran keperawatan selama -Identifikasi gangguan fungsi fisiologis
status fisik 2x24 jam, maka tubuh yang mengakibatkan terhadap
intoleransi aktivitas kelelahan aktivitas yang

12
 meningkat dengan
kriteria hasil :
-Frekuensi nadi
meningkat
-Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari
-Keluhan lelah
menurun
-Tekanan darah
membaik
9 D.0100 L.09091
Risiko distress spiritual Setelah dilakukan
dibuktikan dengan perawatan intervensi
kecemasan keperawatan selama
2x24 jam, maka status
spiritual membaik
dengan kriteria hasil :
-Kemampuan
13
-Monitor kelelahan fisik dan membutuhkan
emosional tenaga
-Monitor pola dan jam tidur
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
-Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan /aktif
-Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
1.09269 - Untuk
Dukungan perkembangan memfasilitasi
spiritual pengembangan
Terapeutik kemampuan,me
-Sediakan lingkungan yang ngidentifikasi,b
tenang untuk refleksi diri erhubungan
-Fasilitasi mengidentifikasi dan mencari
masalah spiritual sumber
beribadah membaik
-Kewaspadaan
berlebihan menurun
-Perilaku merusak diri
menurun
-Fasilitasi mengidentifikasi makna,tujuan
hambatan dalam pengenalan diri kekauatan dan
Edukasi harapan dalam
-Anjurkan membuat komitmen hidup
spiritual berdasarkan keyakinan
dan nilai
-Anjurkan berpartisipasi dalam
kegiatan beribadah
Kolaborasi
-Rujuk pada pemuka agama
/kelompok agama, jika perlu
-Rujuk kepada kelompok
pendukung, swabantu,atau
program spiritual, jika perlu

14
 DAFTAR PUSTAKA
Baughman, D. C. (2000). Keperawatan medikal bedah: buku saku untuk Brunner dan
Suddarth. Jakarta: EGC.
Handayani, W., Andi, S. H. (2008). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan siste hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia . Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI .
PPNI, t. p. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI .
PPNI, T. p. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta: DPP PPNI
Price, S. A., Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart.
Jakarta: EGC.

15
 Format ASKEP

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I MAHASISWA

PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG POLTEKKES KEMENKES
MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : Ari Dwi Kristanto

NIM : P17220194054

Tingkat : 3

Kelompok : 3B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2021

16
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Nn.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Malang
No. Regester : 012345
Tanggal MRS : 3 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Anemia

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing dan nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan mual
muntah saat dirumah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan lelah saat beraktivitas, kurang istirahat, tidak suka makan sayur hijau , sudah 3
hari yang lalu mual muntah dan nafsu makan menurun
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Siang hari kira-kira tidur 2-3 jam, untuk malam hari 5-6 jam
2. Waktu Bangun : Saat siang dan malam hari
3. Masalah tidur : Tidak ada
Hal-hal yang mempermudah tidur :
17
 Pasien mengatakan mendengarkan musik
4. Hal-hal yang mempermudah Pasien terbangun :
Tidak ada

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x/hari .warna fases gelap hitam, jika BAB fasesnya keluar sedikit-
sedikit
2. BAK : 3-4x/hari , jumlah cairannya 800cc
3. Kesulitan BAB/BAK : BAB harus mengedan agar fesesnya keluar
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Memberi obat seperti microlax

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x/hari, nasi dan lauk namun makanan tidak habis hanya ½ porsi
saja, makanan tambahan roti,pasien tidak suka makan sayur
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi,sore dan malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Air putih, 1 L
4. Waktu Pemberian Cairan : Sewaktu-waktu
5. Pantangan : Tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Ya
a. Tidak dapat makan sendiri : Bisa
7. Upaya mengatasi masalah : Minum yang hangat dan minum air putih banyak

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mandi 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Oral hygine 2x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : Potong kuku 1x/minggu
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Pasien mengatakan jika dirumah kuliah online, beberapa pekerjaan rumah dibantu orang tua
,terasa lelah dan lemas

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Baik
18
 B. Orang yang paling dekat dengan Pasien : Orang tua
C. Rekreasi : Swalayan
Hobby : Berenang
Penggunaan waktu senggang : Mendengarkan musik dan mengerjakan kuliah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Orang tua
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Normal, sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
beraktivitas kembali

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Composmentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36.8 C Nadi : 80x/mnt
Tekanan darah : 100/70 mmHg Respirasi : 20x/mnt
Tinggi badan : 158 cm Berat Badan : 39 kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris ,bulat
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : Lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan rontok
Bau : t i d a k a d a , rambut bersih
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval dan simetris
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : lembab
c. Konjunctiva dan sclera : Konjungtiva anemis dan sclera putih
19
 d. Pupil : Pupil isokor
e. Kornea dan Iris : bening
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : Klien mengatakan jika pandangan seperti berkunang-
kunang
g. Tekanan Bola Mata : baik
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris kanan dan kiri, posisi septum
b. Lubang Hidung : Lubang hidung tampak bersih ,tidak ada secret dan normal
c. Cuping Hidung : Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : Daun telinga normal dan simetris
Ukuran Telinga : Simetris kanan dan kiri
Ketegangan telinga : pendengaran baik
b. Lubang Telinga : tidak ada cairan di telinga
c. Ketajaman pendengaran : fungsi pendengaran baik,tidak menggunakan alat bantu
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : mukosa bibir kering dan pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi lengkap dan bersih
c. Keadaan Lidah : lidah tampak kotor
6. Leher :
a. Posisi Trakhea : medial
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : denyut nadi coratis teraba
C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral dingin
c. Warana : sawo matang
d. Turgor : CRT 3 detik
e. Tekstur : lembut
f. Kelembapan : kering
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

20
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan Areola : Coklat gelap
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : Normal
E. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris kanan dan kiri
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/mnt
- Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : Vokal fremitus
b. Perkusi : Pekak
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler suara napas normal bersifat halus, nada rendah
- Suara Ucapan : Normal
- Suara Tambahan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak ada pembengkakan /benjolan
- Ictus Cordis :-
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Batas jantung kiri terdapat pada intercostal space ICS 4-6 linea midklavikularis kiri ,Batas
jantung kanan pada linea parasternalis kanan terdapat pada ICS 2 kanan linea parasternalis
kanan
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : lup
- Bunyi Jantung II : dup
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 100x per menit
F. Pemeriksaan Abdomen
a.Inspeksi
21
 - Bentuk Abdomen : Simetris kanan dan kiri
- Benjolan/massa : tidak ada
b.Auskultasi
- Peristaltik Usus : bising usus normal 12x
- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada
c.Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada benjolan
- Lien : tidak ada nyeri
- Titik Mc. Burne : Pekusi
- Suara Abdomen : tympani
- Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak diperiksa.
b. Meatus Urethra : Tidak diperiksa
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : Tidak diperiksa
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ada
c. Perenium :
Tidak diperiksa
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak oedema
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : CM dengan GCS E4 V5 M6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Normal
3. Fungsi Motorik : Normal, Dapat mengikuti perintah terhadap rangsangan yang sudah
diproses oleh saraf pusat
22
 4. Fungsi Sensorik : Normal, Pasien dapat melihat,mendengar,mengenal bau,dan merasakan
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
b) Refleks Patologis : Normal
J. Pemeriksaan Status Mental
a.Kondisi emosi/Perasaan : Pasien merasa sedih dengan penyakitnya jika tidak bisa sembuh
b. Orientasi :
Pasien tampak tenang ketika berbicara dengan orang lain atau lingkungan sekitarnya.
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
d.Motifikasi ( kemampuan ) :
Pasien mampu menenangkan dirinya, meskipun saat keadaan sedih
e. Persepsi :
Pasien menanggapi pembicaraan dengan tenang
f. Bahasa :
Bahasa yang digunakan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Anemia
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI : -

Mahasiswa,

Ari Dwi Kristanto

NIM : P17220191016

23
 ANALISA DATA

Nama Pasien : An.A

Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Perfusi perifer tidak efektif Tubuh kurang asupan zat

-Pasien mengatakan badan terasa besi
lemas │
-Pasien mengatakan kepala terasa Penurunan nutrisi (Fe2+)
pusing yang dibutuhkan
-Pasien mengatakan mata terasa │
berkunang-kunang Penurunan Fe2+ di sumsum
DO : tulang
-Akral teraba dingin │
-Warna kulit pucat Penurunan pembentukan sel
-Turgor kulit menurun darah
-CRT 3 detik │
Defisiensi Zat Besi
│
Anemia
│
Penurunan konsentrasi
hemoglobin
│
Perfusi perifer tidak
efektif
DS : Defisit Nutrisi Faktor psikologi (tidak suka
-Pasien mengatakan jika nafsu makan sayur)
makan menurun │
-Pasien mengatakan makan hanya ½ Anoreksia
porsi │
-Sudah 3 hari yang lalu pasien mual Sensasi mual muntah
muntah │

24
DO : BB menurun
-Berat badan menurun │
-Membran mukosa pucat Defisit nutrisi

DS : Intoleransi aktivitas Tubuh kurang asupan zat

-Pasien mengatakan tubuhnya terasa besi
lemas │
-Pasien mengatakan tubuh terasa Penurunan nutrisi (Fe2+)
lelah yang dibutuhkan
DO : │
-Aktivitas klien dibantu orang tua Penurunan Fe2+ di sumsum
-Respirasi 20x/mnt tulang
-Nadi 80x/mnt │
Penurunan pembentukan sel
darah
│
Defisiensi Zat Besi
│
Anemia
│
Aliran darah perifer turun
│
Penurunan transport O2 ke
jaringan
│
Metabolisme anaerob
│
Kelemahan

25
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345
MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI
dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dibuktikan dengan badan terasa
lemas,kepala pusing, mata bekunang-
kunang, akral teraba dingin, warna kulit
pucat, turgor kulit menurun, CRT 3detik

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI

kelemahan dibuktikan dengan tubuhnya
terasa lemas , tubuh terasa lelah,aktivitas
klien dibantu orang tua,respirasi 20x/mnt
nadi 80x/mnt

3 Defisit Nutrisi berhubungan dengan 3/10/2021 ARI 5/10/2021 ARI

ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan nafsu makan menurun ,
makan hanya ½ porsi ,sudah 3 hari yang
lalu pasien mual muntah,berat badan
menurun ,membran mukosa pucat

26
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345
NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1 3/10/2021 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Ari

dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
dibuktikan dengan badan terasa lemas,kepala
pusing, mata bekunang-kunang, akral teraba
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, CRT 3detik

2 3/10/2021 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ari

ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan nafsu makan menurun ,
makan hanya ½ porsi ,sudah 3 hari yang lalu
pasien mual muntah,berat badan menurun
,membran mukosa pucat

3 3/10/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ari

kelemahan dibuktikan dengan tubuhnya terasa
lemas , tubuh terasa lelah,aktivitas klien
dibantu orang tua,respirasi 20x/mnt
nadi 80x/mnt

27
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345

DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN

NO HARI/TGL KEP KRITERIA KEPERAWATAN RASIONAL
HASIL
1. 3/10/2021 D.0009 L.02011 1.02079 - Untuk
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi menunjang
efektif berhubungan perawatan intervensi Observasi : fungsi jaringan
dengan penurunan keperawatan selama -Periksa sirkulasi -Untuk
konsentrasi 2x24 jam maka perifer memeriksa
hemoglobin perfusi perifer -Identifikasi factor sirkulasi
dibuktikan dengan meningkat, kriteria resiko gangguan perifer
badan terasa hasil : sirkulasi -
lemas,kepala -Warna kulit pucat -Monitor Mengidentifika
pusing, mata menurun (5) panas,kemerahan,ny si gangguan
bekunang-kunang, -Denyut nadi perifer eri atau bengkak sirkulasi
akral teraba dingin, meningkat (5) pada ekstermitas
warna kulit pucat, -Turgor kulit Terapeutik :
turgor kulit membaik -Hindari pemasangn
menurun, CRT (5) infus atau
3detik pengambilan darah
diarea keterbatasan
perfusi
-Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ektermitas dengan
keterbatasan perfusi
-Lakukan
pencegahan infeksi

28
2. 3/10/2021 D.0019 L.03030 1.03119 -Untuk
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : mengidentifika
berhubungan perawatan intervensi -Identifikasi status si status nutrisi
dengan keperawatan selama nutrisi -Untuk
ketidakmampuan 2x24 jam, maka -Identifikasi memonitor
mencerna makanan tingkat status nutrisi makanan disukai asupan
dibuktikan dengan membaik, dengan -Identifikasi makanan
nafsu makan kriteria hasil : kebutuhan kalori dan
menurun , makan -Porsi makanan yang jenis nutrient
hanya ½ porsi dihabiskan -Monitor asupan
,sudah 3 hari yang meningkat (5) makanan
lalu pasien mual -Berat badan -Monitor berat badan
muntah,berat badan membaik (5) Terapeutik :
menurun ,membran -Frekuensi makan -Lakukan oral
mukosa pucat membaik (5) hygine sebelum
-Nafsu makan makan
membaik (5) -Fasilitasi
-Membran mukosa menentukan
membaik (5) pedoman diet
-Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
-Beri makanan tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
-Berikan suplemen
makanan ,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi
duduk

29
3. 3/10/2021 D.0056 L.05047 1.01014 -Untuk
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi mengetahui
berhubungan perawatan intervensi Observasi respon
dengan kelemahan keperawatan selama -Identifikasi fisiologis
dibuktikan dengan 2x24 jam, maka gangguan fungsi terhadap
tubuhnya terasa toleransi aktivitas tubuh yang aktivitas yang
lemas , tubuh terasa meningkat dengan mengakibatkan membutuhkan
lelah,aktivitas klien kriteria hasil : kelelahan tenaga
dibantu orang -Frekuensi nadi -Monitor kelelahan
tua,respirasi meningkat (5) fisik dan emosional
20x/mnt -Kemudahan dalam -Monitor lokasi dan
nadi 80x/mnt melakukan aktivitas ketidaknyamanan
sehari-hari (5) selama melakukan
-Keluhan lelah aktivitas
menurun (5) Terapeutik
-Sediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
-Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan /aktif
-Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
-Anjurkan tirah
baring
-Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan

30
 menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

31
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 01234

TANGGAL TINDAKAN
JAM NO DX KEP KEPERAWATAN
4/10/2021 1 -Periksa sirkulasi perifer
-Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
-Monitor
panas,kemerahan,nyeri atau
bengkak pada ekstermitas
-Hindari pemasangn infus atau
pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
RESPON PASIEN TT
Pasien mengatakan jikaAri
badan tidak terasa
lemas, namun pusing
dan masih berkunang-
kunang,akral teraba
hangat

-Identifikasi status nutrisi

2 -Identifikasi makanan disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori Pasien mengatakan jikaAri
dan jenis nutrient nafsu makan mulai
-Monitor asupan makanan membaik,mukosa bibir
-Monitor berat badan lembab, porsi makanan
-Lakukan oral hygine sebelum masih ½ porsi
makan meskipun sedikit tapi
sering

-Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan
3 emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas Pasien mengatakan jikaAri

32
 Terapeutik tubuh nya sudah tidak
-Sediakan lingkungan nyaman lemah ,tubuh terasa
dan rendah stimulus lesu, meskipun
-Lakukan latihan rentang beberapa aktivitas
gerak pasif dan /aktif dibantu oleh orangtua

5/10/2021 1 -Hindari pemasangn infus atau Pasien mengatakan

pengambilan darah diarea sudah tidak pusing,
keterbatasan perfusi tidak berkunang- Ari
-Hindari pengukuran tekanan kunang lagi, warna
darah pada ektermitas dengan kulit membaik
keterbatasan perfusi ,turgor kulit membaik,
-Lakukan pencegahan infeksi CRT 2 detik

-Fasilitasi menentukan
2 pedoman diet
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai Pasien mengatakan jikaAri
-Beri makanan tinggi serat porsi makan sudah 1
untuk mencegah konstipasi porsi,BB naik, sudah
-Berikan suplemen makanan tidak mual muntah
,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk

-Berikan aktivitas distraksi

yang menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
3 tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
-Anjurkan tirah baring Pasien mengatakan jikaAri
-Anjurkan melakukan aktivitas tubuhnya sudah tidak
secara bertahap lemah dan lesu,
-Anjurkan menghubungi aktivitas dilakukan
33
perawat jika tanda dan gejala sendiri, respirasi
kelelahan tidak berkurang 20x/mnt, nadi 80x/mnt
-Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

34
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.A
Umur : 22 Thn
No. Reg. : 012345
NO DX KEP TGL 4/10/2021
1 S:
-Pasien mengatakan badan
terasa lemas
-Pasien mengatakan kepala
terasa pusing
-Pasien mengatakan mata terasa -Pasien mengatakan mata terasa
berkunang-kunang
O:
-Akral teraba dingin
-Warna kulit pucat
-Turgor kulit menurun
-CRT 3 detik
A:
Masalah Perfusi perifer tidak
efektif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
-Periksa sirkulasi perifer
-Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
-Monitor panas,kemerahan,nyeri keterbatasan perfusi
atau bengkak pada ekstermitas -Lakukan pencegahan infeksi
-Hindari pemasangn infus atau
pengambilan darah diarea
35
TGL 5/10/2021
S:
-Pasien mengatakan badan
terasa lemas
-Pasien mengatakan kepala
terasa pusing
berkunang-kunang
O:
-Akral teraba dingin
-Warna kulit pucat
-Turgor kulit menurun
-CRT 3 detik
A:
Masalah perfusi perifer tidak
efektif teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
-Hindari pengukuran tekanan
darah pada ektermitas dengan
E:
 keterbatasan perfusi
E:
Pasien mengatakan jika badan
tidak terasa lemas, namun
pusing dan masih berkunang-
kunang,akral teraba hangat
2 S:
-Pasien mengatakan jika nafsu
makan menurun
-Pasien mengatakan makan
hanya ½ porsi
-Sudah 3 hari yang lalu pasien
mual muntah
O:
-Berat badan menurun
-Membran mukosa pucat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
-Identifikasi status nutrisi
-Identifikasi makanan disukai
-Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
-Monitor asupan makanan
-Monitor berat badan
-Lakukan oral hygine sebelum
makan
36
Pasien mengatakan sudah tidak
pusing, tidak berkunang-kunang
lagi, warna kulit membaik
,turgor kulit membaik, CRT 2
detik
S:
-Pasien mengatakan jika nafsu
makan menurun
-Pasien mengatakan makan
hanya ½ porsi
-Sudah 3 hari yang lalu pasien
mual muntah
O:
-Berat badan menurun
-Membran mukosa pucat
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
-Fasilitasi menentukan pedoman
diet
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
-Beri makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
-Berikan suplemen makanan
,jika perlu
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk
 E:
Pasien mengatakan jika nafsu
makan mulai membaik,mukosa makan sudah 1 porsi,BB naik,
bibir lembab, porsi makanan
masih ½ porsi meskipun sedikit
tapi sering
3 S:
-Pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
-Pasien mengatakan tubuh terasa -Pasien mengatakan tubuh
lelah
O:
-Aktivitas klien dibantu orang
tua
-Respirasi 20x/mnt
-Nadi 80x/mnt
A:
Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
-Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan
emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
37
E:
Pasien mengatakan jika porsi
sudah tidak mual muntah
S:
-Pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas
terasa lelah
O:
-Aktivitas klien dibantu orang
tua
-Respirasi 20x/mnt
-Nadi 80x/mnt
A:
Masalah intoleransi aktivitas
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
I:
-Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
-Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
-Lakukan latihan rentang gerak -Kolaborasi dengan ahli gizi
pasif dan /aktif tentang cara meningkatkan
asupan makanan
E:
Pasien mengatakan jika tubuh E:
nya sudah tidak lemah ,tubuh Pasien mengatakan jika
terasa lesu, meskipun beberapa tubuhnya sudah tidak lemah dan
aktivitas dibantu oleh orangtua lesu, aktivitas dilakukan sendiri,
respirasi 20x/mnt, nadi 80x/mnt

38
 FORMAT DOKUMENTASI RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 3 Oktober 2021 Jam: : 10.30
Tanggal masuk : 3 Oktoer 2021 Reg. : 012345
Ruangan/Kelas : Marwah
No. Kamar : M1
Diagnosa Masuk : Anemia

I. IDENTITAS
1. Nama : Nn. A
2. Umur : 22 thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : D3
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat/No. Telp. : Malang /08123xxx
10. Penanggung Jawab : Tn.D

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Penyakit berat yang pernah diderita : Tidak ada
2. Obat-Obatan yang biasa dikonsumsi : Obat penambah darah dan vitamin
3. Kebiasaan berobat : Puskesmas
4. Alergi obat/makanan : Tidak ada
5. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan mual muntah sudah 3 hari saat
dirumah,badan terasa lemas,pusing dan nafsu makan berkurang
2. Tanggal mulai sakit : 12 Agustus 2021
3. Proses terjadinya sakit : ............................................................
v Tiba-tiba Berangsur-angsur

39
 Faktor Pencetus : kurangnya zat besi, banyak beraktivitas tanpa istirahat
sehingga mudah lelah lemas
4. Upaya yang telah dilakukan : Manajemen sirkulasi,manajamen nutrisi,manajemen energi
5. Tanda-Tanda Vital : S : 36,8oC N : 80x/menit
TD : 100/70 mmHg
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
6. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada
7. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada

V. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sistem Pernafasan (B1 = Breathing)
Data subyektif :
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi pada hidung dengan
bentuk simetris kiri dan kanan,bentuk hidung normal dan tidak terdapat deviasi septum,
tidak ada secret. Bentuk dada simetris kiri dan kanan,tidak ada kelainan pada trachea.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal primitus, perkusi: pekak serta hasil
auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler (B2 = Blood)
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : CRT< 3 detik, palpasi: tidak
ada nyeri tekan pada dada, ictus cordis teraba, perkusi: pekak, auskultasi: bunyi jantung
normal (lup,dup).
Sistem Neurologi (B3 = Brain) Data subyektif : (klien dapat membedakan rasa asin manis
dan pahit). Klien mengatakan penglihatannya kabur, klien dapat membedakan rasa dingin
dan panas dan status mental : tidak terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang
Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi: Glasgow Coma Score
(GCS): 15, dengan keadaan kepala dan wajah simetris den ekspresi wajah klien meringis.
Keadaan sklera putih, pupil isokor kanan kiri, kelopak mata membuka dan menutup.
Keadaan telinga simetris, klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepala, dengan
keadaan reflek menelan tidak ada masalah. Pendengaran :normal,tidak ada gangguan,
penciuman normal, pengecapan: normal
3. Sistem Perkemihan (B4 = Bladder)
Data subyektif : klien mengatakan frekuensi berkemih 4-5 kali dalam perhari, dengan
warna kuning dan bau yang khas (amoniak)
Data obyektif (Inspeksi, palpasi dan perkusi) : -
4. Sistem Pencernaan (B5 = Bowel) Data subyektif : klien mengatakan jika nafsu makan
berkurang

40
 Data obyektif (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) : inspeksi pada mulut : tidak ada
radang, tidak ada stomatitis, pada tenggorokan tidak ada nyeri telan atau tanda-tanda
radang, rektum normal, BAB 1x/hari dengan konsistensi feses padat. Nutrisi : nafsu
makan berkurang
5. Sistem Muskuloskeletal (B6=Bone)
Data subyektif :
Data obyektif (Inspeksi, palpasi) : Simetris,tidak ada oedema ,kekuatan otot normal.
pergerakan sendi klien bebas, tonus otot normal, ekstermitas bagian atas tidak ada
masalah dan pada ekstermitas bawah tidak terdapat masalah, tulang belakang tidak
ditemukan adanya lordosis, kifosis, skoliosis. Keadaan turgor kulit kering,
6. Sistem lain yang terkait (Sistem Endokrin, Reproduksi , Imunologi dsb) :
7. Pola istirahat : Pasien tidur siang hari 1-2 jam, untuk malam hari 4-5 jam
8. Pola personal higiene : Pasien mandi 2x/hari,oral hygine 2x/hari,potong kuku 1x/minggu

VI. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/interaksi : dukungan keluarga kepada klien aktif dan dukungan dari kelompok pun
aktif dan reaksi klien saat berinteraksi baik.
2. Konsep diri : klien berharap cepat sembuh
3. Spiritual : klien mengatakan selalu berdoa agar lekas sembuh.

VII. TINDAKAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN

1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. dst

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a) ...............................................................................................................
b) ...............................................................................................................
c) ...............................................................................................................
d) dst

2. Radiologi

41
 a) ...............................................................................................................
b) ...............................................................................................................
c) dst

3. Informasi Lain-Lain
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Malang, 5 Oktober 2021

Perawat

(Ari Dwi Kristanto )

42
 Diagnose
Tgl Data keperawata Plannin Implementasi Rasional Evaluasi T
Subye n g T
ktif &
Data
Obyek
tif
4/10/202 DS : Perfusi perifer Intervensi Periksa sirkulasi - Untuk S: Ari
1 -Pasien mengatakan tidak efektif dilanjutkan perifer menunjang -Pasien mengatakan
badan terasa lemas berhubungan -Identifikasi factor fungsi jaringan badan terasa lemas
-Pasien mengatakan dengan resiko gangguan -Untuk -Pasien mengatakan
kepala terasa pusing penurunan sirkulasi memeriksa kepala terasa pusing
-Pasien mengatakan konsentrasi -Monitor sirkulasi perifer -Pasien mengatakan
mata terasa berkunang- hemoglobin panas,kemerahan,nye - mata terasa
kunang dibuktikan ri atau bengkak pada Mengidentifikas berkunang-kunang
DO : dengan badan ekstermitas i gangguan
-Akral teraba dingin terasa -Hindari pemasangn sirkulasi O:
-Warna kulit pucat lemas,kepala infus atau -Akral teraba dingin
-Turgor kulit menurun pusing, mata pengambilan darah -Warna kulit pucat
-CRT 3 detik bekunang- diarea keterbatasan -Turgor kulit
kunang, akral perfusi menurun
teraba dingin, -CRT 3 detik
warna kulit -

43
pucat, turgor A:
kulit menurun, Masalah Perfusi
CRT 3detik perifer tidak efektif
teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
-Periksa sirkulasi
perifer
-Identifikasi factor
resiko gangguan
sirkulasi
-Monitor
panas,kemerahan,nye
ri atau bengkak pada
ekstermitas
-Hindari pemasangn
infus atau
pengambilan darah
diarea keterbatasan

44
 perfusi

E:
Pasien mengatakan
jika badan tidak
terasa lemas, namun
pusing dan masih
berkunang-
kunang,akral teraba
hangat
4/10/202 DS : Defisit Nutrisi Intervensi -Identifikasi status -Untuk S: Ari
1 -Pasien mengatakan jika berhubungan dilanjutkan nutrisi mengidentifikas -Pasien mengatakan
nafsu makan menurun dengan -Identifikasi makanan i status nutrisi jika nafsu makan
-Pasien mengatakan ketidakmampua disukai -Untuk menurun
makan hanya ½ porsi n mencerna -Identifikasi memonitor -Pasien mengatakan
-Sudah 3 hari yang lalu makanan kebutuhan kalori dan asupan makan hanya ½ porsi
pasien mual muntah dibuktikan jenis nutrient makanan -Sudah 3 hari yang
DO : dengan nafsu -Monitor asupan lalu pasien mual
-Berat badan menurun makan menurun makanan muntah
-Membran mukosa , makan hanya -Monitor berat badan
pucat ½ porsi ,sudah 3 -Lakukan oral hygine O:
hari yang lalu sebelum makan -Berat badan
pasien mual menurun

45
muntah,berat -Membran mukosa
badan pucat
menurun
,membran A:
mukosa pucat Masalah defisit
nutrisi teratasi
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan

I:
-Identifikasi status
nutrisi
-Identifikasi makanan
disukai
-Identifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
-Monitor asupan
makanan
-Monitor berat badan

46
 -Lakukan oral hygine
sebelum makan

E:
Pasien mengatakan
jika nafsu makan
mulai
membaik,mukosa
bibir lembab, porsi
makanan masih ½
porsi meskipun
sedikit tapi sering
4/10/202 DS : Intoleransi Intervensi Identifikasi gangguan -Untuk S: Ari
1 -Pasien mengatakan aktivitas dilanjutkan fungsi tubuh yang mengetahui -Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas berhubungan mengakibatkan respon tubuhnya terasa lemas
-Pasien mengatakan dengan kelelahan fisiologis -Pasien mengatakan
tubuh terasa lelah kelemahan -Monitor kelelahan terhadap tubuh terasa lelah
DO : dibuktikan fisik dan emosional aktivitas yang
-Aktivitas klien dibantu dengan -Monitor lokasi dan membutuhkan O:
orang tua tubuhnya terasa ketidaknyamanan tenaga -Aktivitas klien
-Respirasi 20x/mnt lemas , tubuh selama melakukan dibantu orang tua
-Nadi 80x/mnt terasa aktivitas -Respirasi 20x/mnt

47
lelah,aktivitas Terapeutik -Nadi 80x/mnt
klien dibantu -Sediakan lingkungan
orang nyaman dan rendah A:
tua,respirasi stimulus Masalah intoleransi
20x/mnt -Lakukan latihan aktivitas teratasi
nadi 80x/mnt rentang gerak pasif sebagian
dan /aktif
P:
Intervensi dilanjutkan

I:
-Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
-Monitor kelelahan
fisik dan emosional
-Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

48
 Terapeutik
-Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
-Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan /aktif

E:
Pasien mengatakan
jika tubuh nya sudah
tidak lemah ,tubuh
terasa lesu,
meskipun beberapa
aktivitas dibantu
oleh orangtua

49
 Diagnose
Data keperawatan Planning Implementasi Rasional Evaluasi TT
Subyek
Tgl tif &
Data
Obyekti
f
5/10/2021DS : Perfusi perifer Intervensi Periksa sirkulasi - Untuk S: Ari
-Pasien mengatakan tidak efektif dihentikan perifer menunjang -Pasien
badan terasa lemas berhubungan -Identifikasi factor fungsi jaringan mengatakan
-Pasien mengatakan dengan penurunan resiko gangguan -Untuk badan terasa
kepala terasa pusing konsentrasi sirkulasi memeriksa lemas
-Pasien mengatakan mata hemoglobin -Monitor sirkulasi perifer -Pasien
terasa berkunang-kunang dibuktikan dengan panas,kemerahan,nyeri - mengatakan
DO : badan terasa atau bengkak pada Mengidentifikasi kepala terasa
-Akral teraba dingin lemas,kepala ekstermitas gangguan pusing
-Warna kulit pucat pusing, mata -Hindari pemasangn sirkulasi -Pasien
-Turgor kulit menurun bekunang-kunang, infus atau pengambilan mengatakan
-CRT 3 detik akral teraba darah diarea mata terasa
dingin, warna keterbatasan perfusi berkunang-
kulit pucat, turgor kunang
kulit menurun, -
CRT 3detik O:

50
 -Akral teraba
dingin
-Warna kulit
pucat
-Turgor kulit
menurun
-CRT 3 detik

A:
Masalah
perfusi perifer
tidak efektif
teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

I:
-Hindari

51
 pengukuran
tekanan darah
pada
ektermitas
dengan
keterbatasan
perfusi
-Lakukan
pencegahan
infeksi

E:
Pasien
mengatakan
sudah tidak
pusing, tidak
berkunang-
kunang lagi,
warna kulit
membaik
,turgor kulit
membaik,

52
 CRT 2 detik

5/10/2021DS : Defisit Nutrisi Intervensi -Identifikasi status -Untuk S: Ari

-Pasien mengatakan jika berhubungan dihentikan nutrisi mengidentifikasi -Pasien
nafsu makan menurun dengan -Identifikasi makanan status nutrisi mengatakan
-Pasien mengatakan ketidakmampuan disukai -Untuk jika nafsu
makan hanya ½ porsi mencerna -Identifikasi kebutuhan memonitor makan
-Sudah 3 hari yang lalu makanan kalori dan jenis asupan makanan menurun
pasien mual muntah dibuktikan dengan nutrient -Pasien
DO : nafsu makan -Monitor asupan mengatakan
-Berat badan menurun menurun , makan makanan makan hanya
-Membran mukosa pucat hanya ½ porsi -Monitor berat badan ½ porsi
,sudah 3 hari yang -Lakukan oral hygine -Sudah 3 hari
lalu pasien mual sebelum makan yang lalu
muntah,berat pasien mual
badan menurun muntah
,membran mukosa
pucat O:
-Berat badan
menurun
-Membran
mukosa pucat

53
 A:
Masalah
defisit nutrisi
teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

I:
-Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
-Sajikan
makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
-Beri makanan
tinggi serat
untuk
mencegah

54
 konstipasi
-Berikan
suplemen
makanan ,jika
perlu
Edukasi :
-Anjurkan
posisi duduk

E:
Pasien
mengatakan
jika porsi
makan sudah
1 porsi,BB
naik, sudah
tidak mual
muntah
5/10/2021DS : Intoleransi Intervensi Identifikasi gangguan -Untuk S: Ari
-Pasien mengatakan aktivitas dihentikan fungsi tubuh yang mengetahui -Pasien
tubuhnya terasa lemas berhubungan mengakibatkan respon fisiologis mengatakan
-Pasien mengatakan dengan kelemahan kelelahan terhadap tubuhnya
tubuh terasa lelah dibuktikan dengan -Monitor kelelahan aktivitas yang terasa lemas

55
DO : tubuhnya terasa fisik dan emosional membutuhkan -Pasien
-Aktivitas klien dibantu lemas , tubuh -Monitor lokasi dan tenaga mengatakan
orang tua terasa ketidaknyamanan tubuh terasa
-Respirasi 20x/mnt lelah,aktivitas selama melakukan lelah
-Nadi 80x/mnt klien dibantu aktivitas
orang tua,respirasi Terapeutik O:
20x/mnt -Sediakan lingkungan -Aktivitas
nadi 80x/mnt nyaman dan rendah klien dibantu
stimulus orang tua
-Lakukan latihan -Respirasi
rentang gerak pasif dan 20x/mnt
/aktif -Nadi 80x/mnt

A:
Masalah
intoleransi
aktivitas
teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

56
 I:
-Berikan
aktivitas
distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi
duduk di sisi
tempat tidur,
jika tidak
dapat
berpindah atau
berjalan
-Anjurkan
tirah baring
-Anjurkan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
-Anjurkan
menghubungi

57
 perawat jika
tanda dan
gejala
kelelahan tidak
berkurang
-Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan
makanan

E:
Pasien
mengatakan
jika tubuhnya
sudah tidak
lemah dan
lesu, aktivitas
dilakukan
sendiri,

58
 respirasi
20x/mnt, nadi
80x/mnt

59
DOKUMENTASI TINDAKAN :

60