LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ANEMIA PADA Tn. S DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RSU KARSA HUSADA BATU

Disusun oleh :

DWI PUTRI YULIANTI

(P17221173023)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DI RUANG ICU RSU KARSA HUSADA

Disusun oleh :
DWI PUTRI YULIANTI
NIM: P17221173023

Telah diperiksa dan setujui pada

Hari/ta nggal : Rabu, 17 Maret 2021

Mengetahui,

Pembimbing institusi

______________________

___

__________________
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Anemia merupakan keadaan menurunnya kadar hemoglobin hemotokrit dan
jumlah sel darah merah di bawah nilai normal yang dipatok untuk perorangan
(Arisman, 2014). Anemia sebagai keadaan bahwa level hemoglobin rendah
karena kondisi patologis. Defisiensi Fe merupakan salah satu penyebab anemia,
tetapi bukanlah satu-satunya penyebab anemia (Ani, 2016).
Menurut Nursalam (2010), anemia adalah berkurangnya kadar eritrosit (sel
darah merah) dan kadar hemoglobin (Hb) dalam setiap millimeter kubik darah
dalam tubuh manusia. Hampir semua gangguan pada sistem peredaran darah
disertai dengan anemia yang ditandai dengan warna kepucatan pada tubuh,
penurunan kerja fisik dan penurunan daya tahan tubuh. Penyebab anemia
bermacam-macam diantaranya adalah anemia defisiensi zat besi (Ani, 2016).
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit lebih
rendah dari harga normal yaitu bila Hb < 14 g/dL dan Ht < 41%, pada pria atau Hb < 12
g/dL dan Ht < 37% pada wanita (Mansjoer,1999:547). Batasan umum seseorang
dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria WHO pada tahun 1968, dengan kriteria
sebagai berikut (Handayani & Andi, 2008):
 Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dl
 Perempuan dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dl
 Perempuan dewasa hamil Hb < 11 gr/dl
 Anak usia 6-14 tahun Hb < 12 gr/dl
 Anak usia 6 bulan – 6 tahun Hb < 11 gr/dl

Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada umumnya
dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut (Handayani,Haribowo. 2008).

 Hb < 10 gr/dl
 Hematokrit < 30%
 Eritrosit < 2,8 juta/m
 Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang umum
dipakai adalah (Handayani.,Haribowo. 2008):

 Ringan sekali Hb 10 gr/dl – 13 gr/dl

 Ringan Hb 8 gr/dl – 9,9 gr/dl
 Sedang Hb 6 gr/dl – 7,9 dr/dl
 Berat Hb < 6 gr/dl

B. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa mengandung rata-rata 3 – 5 gr besi,

hampir dua pertiga besi terdapat dalam hemoglobin dilepas pada proses penuaan serta
kematian sel dan diangkat melalui transferin plasma ke sumsum tulang untuk
eritropoiesis. Pada peredaran zat besi berkurang, maka besi dari diet tersebut diserap
oleh lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi keto dalam lambung dan
duodenum, penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejenum proksimal, kemudian
besi diangkat oleh tranferin plasma ke sumsum tulang, untuk sintesis hemoglobin atau
ke tempat penyimpanan di jaringan.

Pembentukan Hb terjadi pada sumsum tulang melalui semua stadium pematangan

besi merupakan susunan atau sebuah molekul dan hemoglobin, jika zat besi rendah
dalam tubuh maka pembentukan eritrosit atau eritropoetin akan mengganggu sehingga
produksi sel darah merah berkurang, sel darah merah yang berkurang atau menurun
mengakibatkan hemoglobin menurun sehingga transportasi oksigen dan nutrisi ke
jaringan menjadi berkurang, hal ini mengakibatkan metabolisme tubuh menurun (Price,
1995).

C. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi anemia Menurut Prawirohardjo (2009), macam-macam anemia adalah
sebagai berikut:
1. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya
mineral fe. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya
 unsur besi dengan makanan, karena gangguan absorbsi atau terpantau
banyaknya besi keluar dari tubuh, misalnya pada pendarahan.
2. Anemia megaloblastik adalah anemia yang disebabkan oleh defisiensi
asam folat, jarang sekali karena defisiensi vitamin B12, anemia ini sering
ditemukan pada wanita yang jarang mengonsumsi sayuran hijau segar atau
makanan dengan protein hewani tinggi.
3. Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan karena penghancuran
sel darah merah berlangsung lebih cepat dari pembuatannya.
4. Anemia hipoplastik dan aplastik adalah anemia yang disebabkan karena
sumsum tulang belakang kurang mampu membuat sel-sel darah yang baru
(Prawirohardjo, 2009). Pada sepertiga kasus anemia dipicu oleh obat atau
zat kimia lain, infeksi, radiasi, leukimia dan gangguan imunologis.

D. ETIOLOGI
Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008).penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai
berikut:
1. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe,
Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.
b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat
menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.
c. Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat menimbulkan
anemia aplastik dan leukemia.
d. Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.
2. Kehilangan darah
a. Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi
secara mendadak.
b. Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat terjadi karena:
 a. Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah
kerusakan eritrosit.
b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit
misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau
penggunaan obat acetosal.
4. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada
Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12, dan
mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau
lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat, B12) yang digunakan dalam
pembentukan sel-sel darah merah. Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi
lain seperti penyakit malaria, infeksi cacing tambang.

E. TANDA DAN GEJALA

Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008), tanda dan gejala dari anemia, meliputi:
1. Lemah, Letih, Lesu, Lelah, Lunglai (5L).
2. Sering mengeluhkan pusing dan mata berkunang-kunang.
3. Gejala lebih lanjut, adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak tangan
menjadi pucat.

Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia dibagi menjadi
tiga golongan besar, yaitu sebagai berikut:

1. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia atau dapat disebur juga sindrom anemia adalah gejala yang
timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah menurun di bawah titik
tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena,
yaitu:
 Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas saat
beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
 Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabilatas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.
 Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
  Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta
rambut tipis dan halus.
2. Gejala khas masing-masing anemia
Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai
berikut:
 Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, keletihan,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas
 Anemia defisiensi asam folat: lidah merah (buffy tongue).
 Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
 Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat penyakit yang mendasari
Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersbut.
Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat
akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwatna
kuning seperti jerami.

F. PATHWAY
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaa penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnosa anemia
adalah (Handayani, 2008):
1. Pemeriksaan laboratorium hematologis
 Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia.
Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen, seperti kadar
hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC), asupan darah tepi.
  Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan
trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED), hitung
diferensial, dan hitung retikulosit.
 Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan diagnosis
definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya tidak memerlukan
pemeriksaan sumsum tulang.
2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis
 Faal ginjal
 Faal endokrin
 Asam urat
 Faal hati
 Biakan kuman
3. Pemeriksaan penunjang lain
 Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.
 Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
 Pemeriksaan sitogenetik.
 Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction, FISH:
fluorescence in situ hybridization).

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai jenisnya, dapat
dilakukan dengan (Handayani.,Haribowo. 2008) :
1. Anemia Aplastik
 Transplantasi sumsum tulang.
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).
 Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.
 Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel darah merah
dan trombosit.
 Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak dengan
orang-orang yang menderita infeksi.
2. Anemia defisiensi besi
  Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi gastrointestinal,
fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.
 Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar.
 Berikan preparat besi orang yang diresepkan.
 Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.
 Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.
3. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat).
Anemia defisiensi vitamin B12:
 Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada vegetarian
ketat).
 Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak terdapatnya
faktor-faktor instriksik.
 Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien anemia
pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.
Anemia defisiensi asam folat:
 Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari.
 Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi.
 Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin prenatal).
4. Anemia sel sabit
 Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia.
 Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari.
 Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.
 Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih ringan.
 Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak responsive
terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan darah sabit, dan kadang-
kadang setengah dari masa kehamilan untuk mencegah krisis.
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
menyeluru (Marrelli. 2008).
Pengkajian pasien dengan anemia (Marrelli. 2008) meliputi :
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ;
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat.
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang
menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan).
Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen
ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung :
murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane
mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada
pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti
berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru
atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan
aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah,
berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus,
menipis, tumbuh uban secara premature (AP).
3) Integritas ego
 Gejala: keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan,
misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda : depresi.
4) Eleminasi
Gejala: riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi
(DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau
konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala: penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan
menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya
penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap
es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering,
tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status
defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah.
(DB).
6) Neurosensori
Gejala: sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada
mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki
(AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin Tanda: peka rangsang, gelisah,
depresi cenderung tidur, apatis.
Mental: tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik :
hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubanglubang
(aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi,
tanda Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
 8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, Riwayat terpajan
pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker,
terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah
sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering
infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati
umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore
(DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan
granulosit (respons inflamasi tertekan)).
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient
yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan sirkulasi dan neurologist.
6. Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan diet;
perubahan proses pencernaan; efek samping terapi obat.
c. Intervensi/Implementasi keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan
granulosit (respons inflamasi tertekan)).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/menurunkan risiko
infeksi meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau eritema,
dan demam.
Intervensi Rasional
 Tingkatkan cuci tangan yang  Mencegah kontaminasi
baik; oleh pemberi perawatan silang/kolonisasi bacterial.
dan pasien. Catatan : pasien dengan anemia
 Pertahankan teknik aseptic ketat berat/aplastik dapat berisiko
pada prosedur/perawatan luka. akibat flora normal kulit.
 Berikan perawatan kulit,  Menurunkan risiko
perianal dan oral dengan kolonisasi/infeksi bakteri
cermat.  Menurunkan risiko kerusakan
 Motivasi perubahan kulit/jaringan dan infeksi.
posisi/ambulasi yang sering,  Meningkatkan ventilasi semua
latihan batuk dan napas dalam. segmen paru dan membantu
 Tingkatkan masukkan cairan memobilisasi sekresi untuk
adekuat. mencegah pneumonia.
 Pantau/batasi pengunjung.  Membantu dalam pengenceran
Berikan isolasi bila secret pernapasan untuk
memungkinkan mempermudah pengeluaran dan
 Pantau suhu tubuh. Catat mencegah stasis cairan tubuh
adanya misalnya pernapasan dan ginjal.
menggigil dan takikardia  Membatasi pemajanan pada
dengan atau bakteri/infeksi. Perlindungan
 tanpa demam.
Amati eritema/cairan luka
Ambil specimen untuk
kultur/sensitivitas
sesuai indikasi (kolaborasi)
isolasi dibutuhkan pada anemia
aplastik, bila respons imun
sangat terganggu.
 Adanya proses inflamasi/infeksi
membutuhkan

Berikan antiseptic topical ; evaluasi/pengobatan.

antibiotic sistemik (kolaborasi)  Indikator infeksi lokal. Catatan:

pembentukan pus mungkin
tidak ada bila granulosit
tertekan.
 Membedakan adanya infeksi,
mengidentifikasi pathogen
khusus dan mempengaruhi
pilihan pengobatan.
 Mungkin digunakan secara
propilaktik untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk
pengobatan proses infeksi local.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan
/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuh
Kriteria hasil :
a. Menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai
laboratorium normal.
b. Tidak mengalami tanda mal nutrisi.
c. Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
atau mempertahankan berat badan yang sesuai.
Intervensi
 Kaji riwayat nutrisi, termasuk
makan yang disukai.
 Observasi dan catat masukkan
makanan pasien.
 Timbang berat badan setiap hari
 Berikan makan sedikit dengan
frekuensi sering dan atau makan
diantara waktu makan.
 Observasi dan catat kejadian
mual/muntah, flatus dan dan
gejala lain yang berhubungan.
 Berikan dan Bantu hygiene
mulut yang baik sebelum dan
sesudah makan, gunakan sikat
gigi halus untuk penyikatan
yang lembut.
 Berikan pencuci mulut yang di
encerkan bila mukosa oral luka.
 Kolaborasi pada ahli gizi untuk
rencana diet.
 Kolaborasi ; pantau hasil
pemeriksaan laboraturium.
 Kolaborasi ; berikan obat sesuai
indikasi.
Rasional
 Mengidentifikasi defisiensi,
mengawasi masukkan kalori
atau kualitas kekurangan
konsumsi makanan.
 memudahkan intervensi
 Mengawasi penurunan berat
badan atau efektivitas
intervensi nutrisi.
 Menurunkan kelemahan,
meningkatkan pemasukkan
dan mencegah distensi
gaster.
 Gejala GI dapat
menunjukkan efek anemia
(hipoksia) pada organ.
 Meningkatkan nafsu makan
dan pemasukkan oral.
Menurunkan pertumbuhan
bakteri, meminimalkan
kemungkinan infeksi.
 Teknik perawatan mulut
khusus mungkin diperlukan
bila jaringan
rapuh/luka/perdarahan dan
nyeri berat.
 Membantu dalam rencana
diet untuk memenuhi
kebutuhan individual.
  Meningkatakan efektivitas
program pengobatan,
termasuk sumber diet
nutrisi yang dibutuhkan.
 Kebutuhan penggantian
tergantung pada tipe anemia
dan atau adanyan masukkan
oral yang buruk dan
defisiensi yang
diidentifikasi.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
a. Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas
seharihari)
b. Menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi,
pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

Intervensi
 Kaji kemampuan ADL
pasien.
 Kaji kehilangan atau
gangguan keseimbangan,
gaya jalan dan kelemahan
otot.
 Observasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
aktivitas.
 Berikan lingkungan tenang,
Rasional
 Mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan.
 Menunjukkan perubahan
neurology karena defisiensi
vitamin B12 mempengaruhi
keamanan pasien/risiko
cedera.
 Manifestasi kardiopulmonal
dari upaya jantung dan paru
untuk membawa jumlah
 batasi pengunjung, dan
kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring
bila di indikasikan.
 Gunakan teknik menghemat
energi, anjurkan pasien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan,
anjurkan pasien melakukan
aktivitas semampunya
(tanpa memaksakan diri).
oksigen adekuat ke jaringan.
 Meningkatkan istirahat
untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan regangan
jantung dan paru.
 Meningkatkan aktivitas
secara bertahap sampai
normal dan memperbaiki
tonus otot/stamina tanpa
kelemahan. Meingkatkan
harga diri dan rasa
terkontrol.

4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Kriteria hasil : - menunjukkan perfusi adekuat, misalnya tanda vital stabil.
Intervensi Rasional
 Awasi tanda vital kaji pengisian  Memberikan informasi tentang
kapiler, warna kulit/membrane derajat/keadekuatan perfusi
mukosa, dasar kuku. jaringan dan membantu
 Tinggikan kepala tempat tidur menetukan kebutuhan
sesuai toleransi. intervensi.
 Awasi upaya pernapasan ;  Meningkatkan ekspansi paru
auskultasi bunyi napas dan memaksimalkan oksigenasi
perhatikan bunyi adventisius. untuk kebutuhan seluler.
 Selidiki keluhan nyeri Catatan : kontraindikasi bila ada
dada/palpitasi. hipotensi.
 Hindari penggunaan botol  Dispnea, gemericik
 penghangat atau botol air panas.
Ukur suhu air mandi dengan
thermometer.
 Kolaborasi pengawasan hasil
pemeriksaan laboraturium.
Berikan sel darah merah
lengkap/packed produk darah
sesuai indikasi.
 Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi.
menununjukkan gangguan
jajntung karena regangan
jantung lama/peningkatan
kompensasi
curah jantung.
 Iskemia seluler mempengaruhi
jaringan miokardial/ potensial
risiko infark.
 Termoreseptor jaringan dermal
dangkal karena gangguan
oksigen.
 Mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan /respons
terhadap terapi.
 Memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan.

5. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan sirkulasi dan neurologist.
Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit.
Kriteria hasil : mengidentifikasi factor risiko/perilaku individu untuk
mencegah cedera dermal.
Intervensi Rasional
 Kaji integritas kulit, catat  Kondisi kulit dipengaruhi oleh
perubahan pada turgor, sirkulasi, nutrisi dan
gangguan warna, hangat local, imobilisasi. Jaringan dapat
eritema, ekskoriasi. menjadi rapuh dan cenderung
 Reposisi secara periodic dan untuk infeksi dan rusak.
pijat permukaan tulang apabila  Meningkatkan sirkulasi
pasien tidak bergerak atau kesemua kulit, membatasi
 ditempat tidur.
 Anjurkan pemukaan kulit
kering dan bersih. Batasi
penggunaan sabun.
 Bantu untuk latihan rentang
gerak.
 Gunakan alat pelindung,
misalnya kulit domba,
keranjang, kasur tekanan
udara/air. Pelindung tumit/siku
dan bantal sesuai indikasi.
(kolaborasi)
iskemia jaringan/mempengaruhi
hipoksia seluler.
 Area lembab, terkontaminasi,
memberikan media yang sangat
baik untuk pertumbuhan
organisme patogenik. Sabun
dapat mengeringkan kulit
secara berlebihan.
 Meningkatkan sirkulasi
jaringan, mencegah stasis.
 Menghindari kerusakan kulit
dengan mencegah /menurunkan
tekanan terhadap permukaan
kulit.

6. Konstipasi atau Diare berhubungan dengan penurunan masukan diet; perubahan

proses pencernaan; efek samping terapi obat.
Tujuan : membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
Kriteria hasil : menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup, yang
diperlukan sebagai penyebab, factor pemberat.
Intervensi Rasional
 Observasi warna feses,  Membantu mengidentifikasi
konsistensi, frekuensi dan penyebab /factor pemberat dan
jumlah. intervensi yang tepat.
 Auskultasi bunyi usus.  Bunyi usus secara umum
 Awasi intake dan output meningkat pada diare dan
(makanan dan cairan). menurun pada konstipasi.
 Dorong masukkan cairan 2500-  Dapat mengidentifikasi
3000 ml/hari dalam toleransi dehidrasi, kehilangan
jantung. berlebihan atau alat dalam
 Hindari makanan yang
membentuk gas.
 Kaji kondisi kulit perianal
dengan sering, catat perubahan
kondisi kulit atau mulai
kerusakan. Lakukan perawatan
perianal setiap defekasi bila
terjadi diare.
 Kolaborasi ahli gizi untuk diet
siembang dengan tinggi serat
dan bulk.
 Berikan pelembek feses,
stimulant ringan, laksatif
pembentuk bulk atau enema
sesuai indikasi. Pantau
keefektifan. (kolaborasi).
 Berikan obat antidiare,
misalnya Defenoxilat
Hidroklorida dengan atropine
(Lomotil) dan obat
mengabsorpsi air, misalnya
Metamucil. (kolaborasi).
mengidentifikasi defisiensi diet.
 Membantu dalam memperbaiki
konsistensi feses bila
konstipasi. Akan membantu
memperthankan status hidrasi
pada diare.
 Menurunkan distress gastric
dan distensi abdomen.
 Mencegah ekskoriasi kulit dan
kerusakan.
 Serat menahan enzim
pencernaan dan mengabsorpsi
air dalam alirannya sepanjang
traktus intestinal dan dengan
demikian menghasilkan bulk,
yang bekerja sebagai
perangsang untuk defekasi.
 Mempermudah defekasi bila
konstipasi terjadi.
 Rasional : menurunkan
motilitas usus bila diare terjadi.

d. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya. (Marrelli. 2008).
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
a. Infeksi tidak terjadi
b. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
c. Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
d. Prningkatan perfusi jaringan
e. Dapat mempertahankan integritas kulit.
f. Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
g. Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostik dan
rencana pengobatan.
 Daftar pustaka

Handayani.,Haribowo. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Sistem
Gangguan Haemotologi. Jakarta: Salemba Medika.
Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius. Jakarta. FKUI.
Smeltzer, 2013.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Dan Bedah II cetakan 5. Jakarta. EGC
Tjokroprawiro, 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Suarabaya: Airlangga Universitas
Press.
TM. Marrelli. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Waterbury, 2001. Buku Saku Hematologi. Jakarta: EGC.
Winkjosastro, H, dkk. (2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina PustakaSarwono
Prawirohardjo.
 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DI ICU & IW

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 15- 03- 2021 jam: 10.00 WIB

Tanggal masuk : 14-03-2021 Reg: -

Ruangan : ICU

Diagnosa masuk : Anemia, DM, HT, Hipoglikemia, Hipokalemia,

hipotensi, abses abdomen

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 68 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat/No. Telp : Batu, jawa timur
10. Penanggung Jawab : Ny. S (Istri)
II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
1. Penyakit berat yang pernah diderita : DM, Jantung
2. Obat – obatan yang biasa dikonsumsi : obat-obatan dari rs sebelumnya
3. Kebiasaan berobat : px berobat ke puskesmas
4. Alergi obat / makanan : tidak ada
5. Alat bantu yang digunakan : tidak menggunakan alat bantu
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama : Badan lemas, Ada benjolan di perut
sebelah kiri.
2. Tanggal mulai sakit : 8 Maret 2021
3. Proses terjadinya sakit : tiba – tiba Berangsur
– angsur √

4. Faktor pencetus : Keluarga mengatakan px tidak enak

makan sejak 3
 hari yang lalu, demam selama 3 hari
dan diare
sejak pagi saat pertama kali MRS
5. Upaya yang telah dilakukan : Keluarga pasien membawa pasien ke
RS Karsa
Husada Batu
6. Tanda – tanda vital : S:40,7C, N: 119 x / menit, TD: 105/58
mmHg
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : tidak ada
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : tidak ada yang
menderita seperti pasien

PENGKAJIAN SISTEM

1. Sistem pernafasan ( B1 = Breathing )

Data subjektif: pasien mengatakan nafasnya normal
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ): nafas pasien
spontan, pasien terpasang nasal kanul 4 lpm, rr: 20 x/menit, SpO2 96 %,
tidak ada sumbatan pada jalan nafas yang menggangu pernafasan, tidak ada
batuk

2. Sistem kardiovaskular ( B2 = Blood )

Data subjektif: pasien mengatakan lemas
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
HR: 119 x/ menit
TD: 105/58 mmHg
CRT: >3 detik
AKRAL: dingin

3. Sistem neurologi ( B3 = Brain )

Data subjektif: -
 Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
GCS: 456
Pupil: isokor
Respon: Alert
Kesadaran: composmentis
Pasien masih berorientasi cukup baik
4. Sistem perkemihan ( B4 = Bladder )
Data subjektif: keluarga pasien mengatakan pasien pipis secara normal
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
- Pasien terpasang kateter urin
- Produksi urin klien yaitu 1000 cc/hari
- Tidak ada darah dalam urin

5. Sistem pencernaan ( B5 = Bowel )

Data subjektif: -
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
Pasien makan dengan oral

6. Sistem muskuloskeletal ( Bone )

Data subjektif: -
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):
Ada edema pada kedua ekstremitas bawah/kaki
Kekuatan otot pasien : ekstremitas atas 1/1 bawah 1/1

7. Sistem lain yang terkait ( Sistem endokrin, Reproduksi, Imunologi, dsb )

Data subjektif:-
Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ):-

8. Data subjektif: -
 Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ): pasien terlihat
lemas, pasien dalam keadaan composmentis, GCS E4 V5 M6
9. Pola personal higiene

Data subjektif: -

Data objektif ( Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi ): personal hygine

px kurang ditandai dengan rambut kotor, bed rest selama berhari-hari
belum mandi

V. PSIKOSOSIAL
1. Sosial / interaksi :
SMRS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit
selalu berinteraksi dengan keluarga dan
tetangga
MRS : Pasien hanya berinteraksi dengan keluarga,
perawat dan
petugas kesehatan lainnya.

2. Konsep diri :
SMRS : Sebelum masuk rumah sakit aktivitas pasien dirumah

biasa dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain

MRS : Saat masuk rumah sakit ativitas pasien dibantu oleh

perawat dan keluarganya

3. Spiritual :

SMRS : Sebelum masuk rumah sakit pasien menjalankan

sholat 5 waktu dirumah
 MRS : Pasien setelah pasien masuk rumah sakit pasien tidak
melakukan ibadah karena kelemmahan fisik dan
diharuskan bedrest.
TINDAKAN MEDIS DAN OBAT – OBATAN YANG DIBERIKAN

1. Pemasangan nasal kanul dengan 4 lpm

2. Pemberian cairan RL dan Ns
3. Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
4. Injeksi metronidazole 3 x500 mg
5. Injeksi ketorolak 3x30 mg
6. Dexametason 3x1 mg
7. Transfuse darah 1 labu
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai rujukan

Hematologi
HGB 10,1 g/dL 14,0-17,0 g/Dl
RBC 4,45 4,5- 5,89
HCT 29,9 40,0-52,0
MCV 67,2 80,0-97,0
MCH 22,7 26,5-33,5
MCHC 33,8 31,5-35,0
RDW-SD 49,2 35-47
RDW-CV 20,8 11,5-47
WBC 15,38 4,4-11,3

Hitung Jenis
EO% 0,0 2-4
BASO% 0,5 0-1
NEUT% 92,5 50-70
LYMPH% 4,4 25-40
MONO% 2,6 2-8
EO# 0,00
BASO# 0,07
NEUT# 14,23
LYMPH# 0,68
MONO# 0,40
IG% 1,4 <0,5
IG# 0,22 <0,03
PLT 261 150-450
PDW 11,2 10-18
MPV 10,4 6,6-11
P-LCR 28,7 15,0-25,0
PCT 0,27 0,150-0,400
LED 0-15

Kimia Darah
Albumin 1,89 3,2-5,5
Ureum 136,1 20-40
Creatinin P 1,51 <1,3

Elektrolit (Na, K, CI)

Na+ 130,6 136-145

K+ 3,83 3,5-5,5
Cl- 103,0 98-108

Urine lengkap UX2000

Makroskopis
Warna Kuning tua
Berat jenis 1.014
Kejernihan Keruh
Ph 6.00 7.35-7.45
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Positif(+2) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Positif(+3) Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif

Sedimen
Eritrosit 3092.2 <=13.1
Eritrosit sedimen 556.6 <=2
Leukosit 67.2 <=9.2
Leukosit sedimen 12.1 <=2
Sel epitel 39.8 <=5.7
Sel epitel sedimen 7.2 <=1
Silinder 7.55 <=2.25
Silinder sedimen 21.90 <=7
Bakteri 57.3 <=11.4
Flagging
Kristal 0.5
Kristal sedimen 0.1
Jamur 0.0
Jamur sedimen 0.0
Silinder path 6.04
Silinder path. Sedimen 17.52
Sperma 0.0
Sperma sedimen 0.0
 2. Radiologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Informasi lain

Mengetahui, Malang, 17 Maret 2021

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.........................................) (DWI PUTRI YULIANTI)

NIM. P17221173023
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 68 tahun

No.Registrasi: xxx

Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab

DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
DO: (Abses abdomen)
- Terdapat
pembengkakan pada
abdomen sebelah
kiri, terdapat
push/nanah.
- Crt > 3 detik
- Pasien terlihat pucat
DS: - Perfusi perifer tidak Penurunan konsentrasi
DO: efektif hemoglobin
- Edema pada
ekstremitas
- Hb px 10,1 g/dL
- Akral terasa dingin
- Pasien tampak lemah
- Kulit pucat

DS: - Gangguan integritas kulit Abses abdomen

DO:
- Hb px 10,1 g/dl
- Abses abdomen
sebelah kiri
- Terdapat push/nanah
- Kemerahan
- CRT >3 detik
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.S

Umur: 68 tahun

No.Registrasi: xxx

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda Tangan

Teratasi
1. 15/03/2021 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik (Abses abdomen)

2. 15/03/2021 Perfusi perifer tidak

efektif berhubungan
dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin
3. 15/03/2021 Gangguan integritas
kulit berhubungan
dengan abses abdomen
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur: 68 tahun

No.Registrasi: xxx

TGL NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
DX
15/03/21 1. Neri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
dengan agen pencedera keperawatan selama... x 24 2. Kaji tingkat nyeri (PQRST)
fisik (Abses abdomen) jam diharapkan pasien 3. Monitor tekanan oksimetri
menunjukkan nyeri akut 4. Kolaborasi dengan dokter
teratasi dengan kriteria hasil : pemberian terapi obat
- Nyeri berkurang

15/03/21 2. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda –
berhubungan dengan keperawatan selama... x 24 tanda vital
penurunan konsentrasi jam diharapkan pasien 2. Monitor makan dan
hemoglobin menunjukkan perfusi jaringan minum yang dikonsumsi
perifer yang adekuat dengan 3. Berikan terapi
kriteria hasil: intravena seperti yang
- Akral kembali normal dianjurkan
- Hb dalam batas 4. Berikan cairan
normal dengan cara yang tepat
5. Berikan dukungan
kepada pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makanan dengan
baik
 3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
15/03/21 berhubungan dengan abses keperawatan selama 1 x 24
abdomen diharapkan untuk kerusakan
integritas kulit dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Integritas kulit dapat
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperature,
pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi
- Perfusi jaringan baik
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Monitor kulit adanya
kemerahan
4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
6. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, warna
cairan, granulasi jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal.
7. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet makanan.
8. Lakukan perawatan luka
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur: 68 tahun

No.Registrasi: xxx

No.Dx Tanggal Jam Tindakan TTD

1. 15/03/202 10.00 1. Memonitor tanda-tanda vital
1 2. Memposisikan pasien untu mendapatkan perfusi yang optimal
4. Memberikan cairan IV sesuai anjuran :
- RL 20 tpm
- Ketorolak 30 mg
5.Memonitor status cairan
- Urine 250 (13.00)

2. 15/03/202 10.00 1. Memonitor makanan dan minuman yang dikonsumsi Pasien, hanya
1 memakan maknan dari rumah sakit
2. Pemberian nasal kanul 4 Lpm
3. Monitor pernafasan : SpO2 96%
4. Memberikan terapi intravena seperti yang dianjurkan
: rencana transfuse darah 1 labu/hari

3. 15/03/202 10.00 1. Kaji ttv pasien

1 TD : 105/58
N : 119 x/menit
S : 40,7 ‘C
2. Cek DL
Hb = 10,1 g/dl
3. Cek GDA = 106
4. Injeksi Ceftriaxone 1g
5. Injeksi Dexametason 3x1
6. Monitor tanda infeksi
- Kemerahan
- Push/nanah
- Perdarahan (-)
- Suhu : 40,7’C
7. Skala nyeri 4
P : Benjolan pada abdomen
Q : seperti diiris-iris
R : abdomen
S:4
T : secara mendadak
8. Diet makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur: 68 tahun

No.Registrasi: xxx

No.Dx Tanggal Jam Tindakan TTD

1. 16/03/202 10.00 1. Memonitor tanda-tanda vital
1 2. Memposisikan pasien untu mendapatkan perfusi yang optimal
4. Memberikan cairan IV sesuai anjuran :
- RL 20 tpm
- Ketorolak 30mg
5.Memonitor status cairan
- Urine 300 (13.00)

2. 16/03/202 12.00 5. Memonitor makanan dan minuman yang dikonsumsi Pasien, hanya
1 memakan maknan dari rumah sakit
6. Pemberian nasal kanul 4 Lpm
7. Monitor pernafasan : SpO2 96%
8. Memberikan terapi intravena seperti yang dianjurkan
: rencana transfuse darah 1 labu/hari

3. 16/03/202 12.00 9. Kaji ttv pasien

1 TD : 116/55 mmhg
N : 117 x/menit
S : 40 ‘C
10. Cek GDA = 114
11. Injeksi Ceftriaxone 1g
12. Injeksi Dexametason 3x1
13. Monitor tanda infeksi
- Kemerahan
 - Push/nanah
- Perdarahan (-)
- Suhu : 40,7’C
14. Skala nyeri 4
P : Benjolan pada abdomen
Q : seperti diiris-iris
R : abdomen
S:4
T : secara mendadak
15. Diet makanan
 EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Tn.S

Umur : 68 tahun

No.Registrasi: xxxxxx

Tanggal : 15/03/2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan
pencedera fisik (Abses abdomen)
agen S: pasien mengatakan nyeri pada perut
O:
- Tampak meringis
- Skala nyeri 4
P : Benjolan pada abdomen
Q : seperti diiris-iris
R : abdomen
S:4
T : secara mendadak
- Pasien masih tampak pucat
- Keadaan umum pasien lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan S:-

dengan penurunan konsentrasi hemoglobin O:
- akral masih dingin
- Pasien masih tampak pucat
- Crt masih >3 detik
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan S:-
abses abdomen O:
 - Ttv
TD : 105/58 mmhg
N : 119 x/menit
- Terdapat benjolan pada abdomen
- Push/nanah (+)
- kemerahan
- Suhu tubuh : 38,6’C
- Edema pada ekstremitas bawah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Tn.S

Umur : 68 tahun

No.Registrasi: xxxxxx

Tanggal : 16/03/2021

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera S: pasien mengatakan merasa nyeri pada perut
fisik (Abses abdomen) O:
- Tampak meringis
- Skala nyeri 4
P : Benjolan pada abdomen
Q : seperti diiris-iris
R : abdomen
S:4
T : secara mendadak
- Pasien masih tampak pucat
- Keadaan umum pasien lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan S:-

dengan penurunan konsentrasi hemoglobin O:
- akral masih dingin
- Pasien masih tampak pucat
- Crt masih >3 detik
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan S:-
abses abdomen O:
- Ttv
TD : 116/55 mmhg
N : 117 x/menit
- Terdapat benjolan pada abdomen
- Push/nanah (+)
- kemerahan
- Suhu tubuh : 40’C
- Edema pada ekstremitas bawah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi