BAB I

PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
RSKIA Wijayakusuma sebagai Rumah Sakit Khusus Ibu Anak mempunyai
tugas pokok melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara serasi,
terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan
upaya rujukan sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting.
Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat
berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis,
sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang
akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien
wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan
pelayanan medis kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut
dengan Rekam Medis. Dengan Rekam medis pelayanan medis mempunyai
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur
dalam PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No.
377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun2008, Kep Dirjen Yanmed
78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen
Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit
Tahun 1995.
Pengelolaan

rekam

medis

di

Rumah

Sakit

Khusus

Ibu

Anak

Wijayakusuma Kebumen seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang

telah dicapai, mengalami perubahan atau peningkatan peningkatan menuju
pelayanan prima sesuai visi dan misi rumah sakit.
Sebelum tahun 2009 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan
ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien
dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai
dengan harapan. Mengingat system penomoran yang digunakan adalh system
penomoran langsung yang kemudian berubah menjadi system penomoran

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 1

langsung berdasarkan alphabet dari nama depan pasien yang mendaftar,

sehingga memungkinkan satu pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam
medis. System penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan
informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan
efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarenakan dokumen rekam medis
disimpan menggunakan system desentralisai dima ada pemisahan antara
dokumen rekam medis poliklinik dan rawat inap, sehingga untuk pemberian
informasi kepada pasien yang bersangkutan masih belum oprimal mengingat
jarak tempat penyimpanan dokumen rekam medis letaknya berjauhan.
Pada awal tahun 2009 pengelola rekam medis Rumah Sakit Khusus Ibu
Anak Wijayakusuma Kebumen mulai menata diri sesuai tuntutan parameter
setiap standar yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga.
Gambaran umum pada rentang waktu pengelolaan tahun 1993 sampai
dengan tahun 2008 terjadi kevakuman pengendalian mutu pelayanan rekam
medis, sehingga awal tahun 2009 segala komponen pendukung rekam medis
merumuskan

bagaimana

mencapai

standar

harapan

yang

relative

berkembang seiring dengan ilmu pengetahuan dan teknologi serta paradigm

baru tentang sarana pelayanan umum/ kesehatan yang berkualitas yaitu
pendekatan kepada kepuasan pelanggan.
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan
tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan
dapat dipenuhi melalui penerapan system informasi rekam medis berbasis
teknologi informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai
dengan rencana pengembangan (master plan) rumah sakit.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar RSKIA Wijayakusuma dapat memberikan
pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit khususnya dibagian rekam medis..
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan
pelayanan dirumah sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien
yang akan memperngaruhi pengambilan keputusan atau
penetapan kebijakan selanjutnya.

C.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1.

Ruang Lingkup Pengetahuan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 2

Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis Rumah
Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

2.

Ruang Lingkup Lokasi

Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis
Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

3.

Ruang Lingkup Waktu

Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Febuari 2013

4.

Ruang Lingkup Sumber Info

Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam
medis di Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

D.

BATASAN OPERASIONAL

1.

Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/
Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

2.

Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis

penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu :
Sentralisasi dan Desentralisasi

Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis

dibagi menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight
Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling System),
Cara Angka Tengah (Middle digits filling system).

3.

Petugas Rekam Medis

Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :

a.

Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah masalah yang

Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan tindakan Medis

b.
c.
d.
e.
f.

Aspek Hukum dan Etika Profesi

Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
Menjaga Mutu Rekam Medis
Statistik Kesehatan
Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis

g.
4.

Kemitraan Profesi

SPO

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 3

SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman

tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SPO merupakan tatacara atau
tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.

E.

LANDASAN HUKUM

1.

Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam

rekam

medis atau

dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin.

2.

a.

Tanggung jawab dokter yang merawat

b.

Tanggung jawab petugas Rekam Medis

c.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

d.

Tanggung Jawab Staf Medis

Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

Penentuan

pemilikan

rekam

medis

Permenkes

749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam medis milik

rumah sakit sedangkan isinya milik pasien. Para dokter sering membawa
pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada
bantahan terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber
dari rekam medis ada dua kategori :

a.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan yang

terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,
pengobatan, observasi dan wawancara dengan pasien.informasi ini
tidak

boleh

disebarluaskan

kepada

pihak-pihak

yang

tidak

berwenang.

b.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini adalah

perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu diingat
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 4

tersebut harus tetap dirahasiakan dan tidak boleh disebarkan

kepada pihak-pihak yang tidak berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya peraturan ini maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan datarekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1

:Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala

sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu
atau

semata

melakukan

pekerjaannya

dalam

laporan

kedokteran.
Pasal 3

:Yang diwajibkan menyompan rahasiayang dimaksud dalam

pasal ialah :

a.

Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang

tenaga kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No.79)

b.

Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas salam

lapangan pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan
orang lain yang ditetapkan oleh mentri kesehatan.

3.

Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. Dari hubungan ini
terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien

dalam

perwalian,

maka

walilah

yang

mengatasnamakan

keputusan hak tersebut pada pasien.

Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak
tertentu, yaitu :

Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa

dokter

memberikan

penjelasan

atau

informasi

mengenai

keuntungan/kerugian (resiko) yang diterima apabila bersedia

dilakukan operasi atau tindak.

Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir informed

concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 5

menerima dan mengerti dengan sepenuhanya informasi yang

diberikan oleh dokter kepada dirinya atau keluarganya dan telah
mengerti pula segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
tindakan/operasi.

Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam

keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani
formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) apabila
pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien
tersebut sedang dalam pemeriksaan dar kepolisian. Apabila setelah
operasi dilaksanakan ternyata pasien tersbut meninggal, saksi
sangat dibutuhkan untuk memberikan keterangan di pengadilan,
apabila dibutuhkan.

4.

Pemberian Informasi Rekam Medis

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa
isi rekam medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis
yang diminta. Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dan komite medis harus menetapkan peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.

5.

Rekam Medis Pengadilan

Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan
bukti dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya
senatiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis
disimpan dan dijaga dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk
kepentingan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.

6.

Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman
rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adop adalah
sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya
untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab
dengan pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 6

Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai

orang tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak
boleh melihat berkas rekam medis anak masa lampaunya.
Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis
dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di
atas.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 7

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

a.

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit
rekam medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal
27 Maret 2007, sebagai berikut :

1.

Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh

Selma 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli madya.

2.

Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama

8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.

3.

Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8

(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi
Kesehatan.

4.

Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4

(empat) semester, dengan gelar Magister

Manajemen Informasi

Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat
syarat sebagai berikut:

1.

Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan
perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.

2.

Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya

dengan baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

3.

Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.

4.

Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan

dan kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.

b.

5.

Tekun dalam pelaksanaan tugas.

6.

Mampu memegang/menyimpan rahasia.

7.

Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.

8.

Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

DISTRIBUSI KETENAGAAN

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 8

Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :

a.

Untuk Dinas Pagi :

yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang

dengan standar minimal

mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan

SPO yang berlaku
Kategori :

b.

orang penanggung jawab urusan pendaftaran

orang pelaksana / petugas rekam medis

Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 2 ( dua ) orang dengan standar minimal minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :

1
1

orang penanggung jawab urusan pendaftaran

orang pelaksana / petugas rekam medis

Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya

1.

Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Jalan yaitu :

Melakukan pendafataran pasien rawat jalan

Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM
Memberi Nomor RM
Mendistribusikan dokumen RM ke poliklinik
Memberi informasi lainnya yang dibutuhkan oleh pasien atau
pelanggan lainnya

2.

Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Inap adalah :

Menerima dan mendaftar pasien dari poliklinil yang akan dirawat

inap.

Menyediakan dokumen RM yang sesuai dengan ruangan yang

dituju atau sesuai dengan admission note

Menyediakan informasi tentang :

nama-nama pasien yang rawat inap sesuai dengan ruang dan

kelas perawatannya

3.

Tarif rawat inap

Pelayanan Askes

Informasi penting lainnya.

Tugas pokok dan fungsi Dokumen dan Registrasi adalah :

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 9

Sebagai tempat pemeriksaan penunjang melakukan pemeriksaaan

penunjang atas perintah dokter.

Melakukan pencatatan dan perekaman atas hasil pemeriksaannya

ke dalam dokumen RM dan,

Membuat sensus harian pemeriksaan penunjang.

Berfungsi sebagai tempat pengendali penggunaan dokumen dan

nomor RM sebagai pintu pertama penerima dokumen RM yang
telah diisi oleh unit di luar RM.

Memeriksa kelengkapan dokumen RM dan menyerahkan dokumen

yang tidak lengkap ke kepala unit pelayanan yang bersangkutan
untuk dilengkapi.

Menulis nomor rekam medis pada formulir yang belum terisi

nomornya.

Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.

Mengurutkan jenis formulir sesuai dengan nomor formulir atau

riwayat pelayanan pasien.

4.

Tugas pokok urusan Pengelolaan data dan laporan:

Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai pencatat kode dan

indeks yang diperlukan untuk analisis data RM

Menulis kode penyakit berdasarkan ICD X dan ICD 9-CM di

dokumen RM

Membuat indeks penyakit, kematian dan menyusun menurut abjad

dan disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

5.

Tugas pokok dan fungsi urusan Penyimpanan & Pengarsipan :

Urusan pelaporan dan analisis berfungsi sebagai pengumpulan

penganalisis data RM dan penyajian / data pelaporan informasi
kegiatan rumah sakit.

Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam

medis.

Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka

akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.

Mengambilakn dokumen RM untuk keperluan pelayanan dan

keperluan lainnya.

Melakukan retensi dokumen RM menjadi dokumen aktif dan non

aktif.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 10

Mengusulkan pemusnahan dokumen RM

c. PENGATURAN JAGA
Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis

Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di

pertanggung jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh Sub
Bagian Sekretariat dan Rekam Medis

Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
semua petugas rekam medis setiap satu bulan.

Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan
permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan
berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan
disetujui).

Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung
jawab shift

Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.

Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas
rekam medis yang bersangkutan harus memberitahu Kaur Rekam Medis
selambatnya sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis
yang bersangkutan sudah mencari perekam medis pengganti.

Apabila ada perekam medis tiba tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur Rekam Medis akan
mencari perekam medis pengganti.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 11

BAB III
STANDAR FASILITAS

A.

DENAH RUANG

1.

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Keterangan:

Pintu

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

E
F

Ruang Tunggu Pasien

Loket Pendaftaran
Komputer
Rak Filling
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Loket Yanmed

2.

Ruang Rekam Medis ( Penyimpanan DRM Ranap )

B
A

Keterangan :

A. Meja Kerja
B. Rak Penyimpanan DRM

pintu

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 12

3.

Ruang Rekam Medis

Keterangan :

Pintu
A

rekam medis

B. Meja Kerja
C. CCTV
D. Komputer

A
B.

A. Almari penyimpanan lembar

STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen terletak di gedung
utama yang terdiri dari tempat penerimaan pasien, ruang rekam medis, dan
ruang penyimpanan dokumen rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan
seperangkat computer yang terletak tepat di sebelah barat pintu masuk utama
poliklinik RSKIA Wijayakusuma Kebumen.
Ruang rekam medis terletak disebelah selatan tempat penerimaan
pasien yang terdiri dari seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan
seperangkat computer serta printer dan almari penyimpanan lembar RL 1
sampai dengan RL 5 (Isi dokumen rekam medis).
Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi 2,
yaitu tempat penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap. Tempat
penyimpanan dokumen rawat jalan terletak dekat dengan loket atau tempat
penerimaan pasien sehingga memudahkan dalam pencarian dan menghemat
waktu pelayanan. Sedang untuk tempat penyimpanan dokumen rekam medis
rawat inap terletak disebelah ruang rekam medis dan terdiri dari seperangkat
computer dan lemari penyimpanan serta mebeler ( meja kursi kerja).

1.

Tempat Penerimaan Pasien

Alat tulis kantor

Mebeuler : meja, kursi
Kartu antrian
Logistik berkas RM ( KIB, Status Rawat Jalan)
Pesawat telephone

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 13

2.

Rak penyimpanan
Meja dan kursi
Tracer
Seperangkat komputer + printer
ATK
Pesawat telephone
SPO
Buku Ekspedisi Peminjaman Status

Stapples dan penjepit kertas

Alat pelubang kertas/perforator
Meja dan kursi
Berkas rekam medis
ATK
SPO
Meja dan kursi
Berkas rekam medis
ICD 10
ATK
ICD 9
Kamus kedokteran
Seperangkat komputer
SPO

Statistik dan Pelaporan

6.

Buku Register

Coding

5.

Karcis pendaftaran

Assembling

4.

SPO

Filling

3.

Seperangkat komputer + printer

Seperangkat komputer dan printer

Meja dan kursi
ATK
SPO
Kalkulator
Lembar laporan

SKM

Komputer dan printer

Meja dan Kursi

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 14

Form pembuatan surat surat

ATK
Buku register permintaan SKM
Berkas Rekam Medis
Pesawat telephone
SPO

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A.

PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat jalan.

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja

KIB dan Kartu/ Status rawat jalan

Register

Seperangkat komputer

Karcis pendaftaran

Nomor antrian

ATK

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian

admission ( loket pendaftaran ) dengan mengambil nomor antrian
terlebih dahulu.

Pasien membayar uang pendaftaran sesuai dengan jenis pasien

( lama, baru atau daftar melalui telp. )

Pasien menimbang berat badan.

Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission akan
memberikan status rawat jalan.

Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, Karcis pendaftaran,

dan Nomor antrian yang kemudian akan didistribusikan kebagian
poliklinik yang dituju.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 15

Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan, untuk

mendapat pelayanan selanjutnya.

B.

PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

1.

Petugas Penanggung Jawab

2.

Petugas pendaftaran

Perangkat Kerja

3.

Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat inap.

KIB dan Kartu rawat jalan

Status rekam medis rawat inap
Register
Seperangkat komputer
Lembar / Form kesediaan untuk rawat inap
ATK
SPO Rekam Medis

Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian

admission ( loket pendaftaran rawat inap ).

Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan

rawat inap

C.

Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap.

Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.

SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1.

Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi

Petugas pendaftaran

2. Perangkat Kerja
KIB dan Kartu rawat jalan
Status rekam medis rawat jalan / inap
Register
Seperangkat komputer
SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pendataan pasien dilakukan di tempat penerimaan pasien
Data pasien untuk rawat jalan meliputi : Nama Lengkap, Tanggal
Lahir, Nama Orang Tua, Alamat, Nomor Telp.
Data pasien untuk rawat inap meliputi : RL1 sampai RL 5

Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama,

sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. ).

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 16

Penomoran DRM diawali dengan alphabet dari huruf pertama nama

pasien yang kemudian disertakan 2 digit tahun pendaftaran dan 4
digit nomor rekam medis sesuai dengan urutan dari register pasien,
misal nama pasien TIKA PUSPITA, maka no RM : T. 13. 0001

D.

Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.

KLASIFIKASI PENYAKIT

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer

ICD 10

ICD 9

ATK

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Klasifikasi Penyakit
Status rawat jalan dan rawat inap dipisah
Masing masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit
berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita

Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara

menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap

Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita

pasien guna untuk pengklasifikasian penyakit.

E.

PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer dan printer

ICD 10 dan ICD 9

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pengolahan dan Analisa Data

Status rawat jalan dan rawat inap dipisah

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 17

Masing masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit

berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita atau
kunjungan

Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan

cara menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap

Kegiatan dilakukan setiap hari untuk sensus harian rawat jalan dan
rawat inap dan tiga bulan sekali untuk sensus triwulan

Hasil sensus digunakan untuk menentukan perhitungan BOR, TOI,

AvLOS, GDR dan NDR guna untuk menentukan efisiensi Rumah
Sakit melalui grafik Baber Johnson

Hasil pengolahan data baik bulanan maupun triwulan dilaporkan ke

Dinkes sesuai dengan format yang telah ditentukan.

F.

SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi

Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja

KIB dan Kartu rawat jalan

Status rekam medis rawat jalan / inap

Register

Seperangkat komputer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Simbol dan Tanda Khusus

Penggunaan symbol dan tanda khusus dilakukan oleh petugas

pendaftaran

Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama,

sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. )

G.

PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat komputer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 18

Dokemen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke

bagian penyimpanan DRM selambat lambatnya 2 x 24 jam.

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di

input datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung
diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali
untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan

sudah terisi

lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat inap.

H.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Tracer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penyimpanan Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke

bagian penyimpanan DRM selambat lambatnya 2 x 24 jam.

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di

input datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung
diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali
untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan

sudah terisi

lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat inap.

Penyimpanan DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah

Untuk DRM rawat jalan penyimpanan dilakukan sesuai dengan
nomor urut rekam medis pasien sedang DRM rawat inap disimpan
berurutan sesuai dengan tanggal pasien pulang.

I.

PELEPASAN INFORMASI

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Pesawat telephone

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 19

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pelepasan Informasi

Penyampaian informasi yang

berkaitan dengan isi rekam medis

disesuaikan dengan peraturan yang berlaku

Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang

diterima pasien selama dirawat dibutkan resume medis

Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan

tertentu dan atas persetujuan dari Rumah Sakit

J.

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1.

Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Tracer dan Buku ekspedisi

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Peminjaman Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku ekspedisi

peminjaman DRM

Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan

format yang sudah ditentukan ( No. RM, Nama Pasien, Unit
Peminjam, TTD yang bersangkutan )

K.

PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Seperangkat computer

Tracer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pemisahan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5 tahun

dipisahkan dari DRM yang baru

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 20

Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut nomor

DRM pasien

L.

Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu

PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Seperangkat computer

Alat peretensi

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penghapusan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in aktif ) jika sudah

berjangka waktu 2 tahun dari masa in aktif maka siap untuk
dimusnahkan

Petuga peretensi menyertakan surat persetujuan dari kaur rekam

medis dan direktur untuk pemusnahan DRM in aktif

Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan

alat penghancur kertas.

BAB V

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 21

LOGISTIK
Unit rekam medis RSKIA WIJAYAKUSUMA setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor). Berikut
tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RSKIA WIJAYAKUSUMA:
NO
1.

JENIS BARANG
Manajemen Rekam Medis
1. Surat Perintah Mondok
28. Laporan Operasi

2. Lembar Persetujuan Rawat Inap 29. Kontrol Persiapan Operasi

3. Lembar Penolakan Rawat Inap

30. Cek List Persiapan Operasi

4. Ringkasan Masuk dan Keluar

31. Laporan Anesthesi

5. Lembar Rawat Inap

32. Laporan Anesthesi RR

6. Grafik

33. Rekam Asuhan Peri Operatif

7. Perjalanan Penyakit, Perintah

Dokter dan Pengobatan

34. Cacatan Lembar Observasi

8. Asuhan keperawatan / Kebidanan 35. Catatan Bedah

9. Daftar Obat yang Diberikan

36. Asuhan Keperawatan OK

10. Daftar Pemakaian Obat dan Alat 37. Asuhan Gizi

11. Resume Keperawatan

38. Daftar Menu Diit

12. Resume Pasien Pulang

39. Surat Keterangan Sehat

13. Pengkajian Pasien Anak

40. Surat Keterangan Sakit

14. Pengkajian Kebidanan dan

Kandungan

15. Lembar Observasi Induksi /

Stimulasi

16. Rencana Keperawatan /

Kebidanan

41. Surat Lahir

42. Surat Rujukan
43. Surat Kontrol

17. Laporan Persalinan

44. Pemberian Pendidikan Kesehatan

Pasien

18. Lembar Nifas

45. Persetujuan Tindakan Kedokteran

19. Identifikasi Bayi

46. Lembar Konsultasi

20. Asuhan Kebidanan Bayi Baru

Lahir

47. Lembar Copian Resep

21. Asuhan Keperawatan Bayi Baru 48. Formulir Pernyataan Penolakan

Lahir

22. Lembar Pengawasan Bayi

Pengobatan
49. Ringkasan Keluar (Resume)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 22

23. Monitoring 24 Jam

50. Formulir Tindakan Do Not

Resuscitate (DNR)

24. Persetujuan Tindakan medis

51. Formulir Pelayanan Kerohanian

25. Penolakan Tindakan Medis

52. Formulir Permintaan Privasi

26. Persetujuan Bedah

53. Formulir Penyimpanan Barang

Berharga Milik Pasien

27. Persetujuan Anestesi

2.

Admission dan registrasi

14.Surat keterangan sakit
15.Surat perintah kontrol
16.Bukti pelayanan rawat jalan
17.Form bacaan rontgen
18.Form bon barang/obat
19.Form resep rawat inap bpjs
20.Kwitasnsi polos
21.Amplop berlogo, materai dan prangko
22.Kertas A4 dan F4 polos warna putih,
9.Status kebidanan
kuning, hijau, dan pink
10.Kartu berobat pasien kebidanan 23.Tinta printer
11.Status pasien poliklinik
24.Mika F4 bening
12.Kartu berobat pasien anak
25.Kertas cover
26.Pensil, pulpen, penghapus,
13.Resume medis
penggaris, lakban, lem, gunitng, binder
clips, paper clips, staples, perforator dll
1. Resep obat
2. Kwitansi rontgen
3. Kwitansi poliklinik
4.Kwitansi UGD
5.Pengantar laborat
6.Form Pengantar tindakan
7.Map foto hasil USG
8.Kwitansi uang muka

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 23

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 24

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh
masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja
di rumah sakit semakin tinggi karena sumber daya manusia rumah sakit,
pengunjung / pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar ingin mendapatkan
perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebgai dampak
proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan
prasarana yang ada di rumah sakit yang tidak memenuhi standar.
Bahaya bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis
diantaranya yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja, cara
kerja, posisi kerja yang salah dan faktor psikososial seperti kerja bergilir, beban
kerja dan hubungan sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun
2004, unit rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar
bangunan yang sesuai adalah :

1.
2.

Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air, dan
berwarna terang.

3.

Langit langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat, berwarna
terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat dan tinggi minimal 2, 70
meter dari lantai.

4.

Ventilasi harus menjamin aliran udara di dalam ruang dengan baik dan
dilengkapi dengan exhauster.

5.

Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 m dari
lantai.

6.

Ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu asbes.

Standar bangunan yang ada di unit rekam medis RSKIA Wijayakusuma telah

memenuhi standar yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan
di beberapa titik seperti pemasangan stop kontak dan penambahan ventilasi yang
cukup.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang
tidak diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga
diri saat bekerja seperti :

1.

Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit
rekam medis

2.

Pembagian jadwal yang sesuai

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 25

3.

Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor

komputer,dll.

4.

Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.

BAB VII

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 26

PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu
adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai
kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990).
Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal,
mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga RSKIA
Wijayakusuma Kebumen diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan
(baik secara langsung atau tidak langsung)

B.

Parameter Penjagaan Mutu

Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak :
sesuai dengan keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran

C.

Ukur pelayanan yang di berikan,

Apakah masih perlu diperbaiki ?

Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam Medis

a)

Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam

medis),

b)

Ilmu Kesehatan,

Klasifikasi Penyakit,

Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)

Teknik Evaluasi dan Riset

Mengetahui dasar hukum yang berkaitan

c)

Dukungan Pimpinan RS

D.

UU, PP, SK, dll

Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll

Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :

a)

Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan, Metode

Kerja, Sistem MIK

b)
E.

Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)

Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis):

a)

Pilih Masalah

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 27

F.

b)

Tegakkan Tujuan,

c)

Pilih Sampel,

d)

Kembangkan Kriteria (& Standar),

e)

Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),

f)

Analisis Hasil,

g)

Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat rekomendasi),

h)

Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)

Konsep Mutu:

Struktur

Proses

Keluaran

Evaluasi
RINGKASNYA :
STRUKTUR
Tenaga, Fisik, Peralatan

PROSES
KELUARAN
EVALUASI
Pelayanan
YangHasil
AkhirKeberhasilan
Diberikan

Ukuran

Efektifitas

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 28

BAB VIII
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini karena
sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk
menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan
kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Rumah Sakit Khusus Ibu Anak
Wijayakusuma Kebumen.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 29