UD.

MAHIRA JAYA
Desa Morowudi Dusun Ngebret RT.01 RW.03
Kecamatan Cerme Kabupaten Gresik 61171 Cp. 081252715383

Saya, selaku pemilik/penanggung jawab, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama perusahaan : UD. MAHIRA JAYA
NIB : 0710220076248
Alamat perusahaan : Desa Morowudi Dusun Ngebret RT.01
RW.03 Kecamatan Cerme Kabupaten
Gresik 61171
Nama pemilik/penanggung jawab : FERI FADLI
NIK : 3525110202860001
Alamat pemilik/penanggung jawab : Dusun Bulurejo RT.01 RW.01
Kelurahan Bulurejo Kecamatan Benjeng
Kabupaten Gresik 61172
dengan ini menyatakan bahwa UD. Mahira Jaya akan:
1. Memproduksi pangan olahan yang memenuhi standar dan/atau tidak
menyebabkan terjadinya masalah keamanan dan/atau tidak
menyebabkan keracunan pangan.
2. Memenuhi standar penerapan CPPOB dengan terlampir bukti
pemenuhan standar CPPOB (self-assessment) dengan hasil minimal B.
3. Mempersiapkan fasilitas produksi dalam rangka pemeriksaan sarana
produksi yang dilakukan oleh Badan POM dalam rangka pengawasan
post market dan audit verifikasi sarana produksi.

Jika dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan pernyataan di atas, maka

kami bersedia Izin Penerapan CPPOB dengan Pemenuhan Standar ini dicabut
dan dikenakan sanksi tidak dapat berproduksi sampai dipenuhinya
persyaratan dimaksud.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan

dari pihak manapun.

Gresik, Oktober 2022

FERI FADLI