DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

PUSKESMAS KABILA
Jln. Alwie Abdul Djalil No 103, Kelurahan Oluhuta Kecamatan Kabila

FAKTA INTEGRITAS
PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA / DAERAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Werty C. Deu
Jabatan : Pranata Laboratorium
Alamat : Kelurahan Oluhuta
Dengan ini menyatakan sebagai berikut
1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Penanggung Jawab Barang Alat Transportasi
berupa Motor, saya akan menyerahkan semua Aset milik / tercatat sebagai Aset Negara /
Daerah yang tidak bergerak dan bergerak serta semua yang digunakan dalam rangka
membantu Tugas Jabatan.
2. Bahwa penyerahan Aset sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dikecualikan bagi
aset yang telah dilakukan pemutihan dan atau penghapusan sesuai dengan pengaturan dan
ketentuan yang berlaku dimana keputusan terkait hal ini sudah ditetapkan sebelum Saya
Menjabat.
3. Bahwa Fakta Integritas Penyerahan Aset Milik Negara / Daerah yang saya tandatangani
ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Bidang Pengelolaan Barang Milik Daerah
Badan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Bone Bolango untuk menarik
kembali secara langsung Barang Milik Negara / Daerah BMN / BMD tidak bergerak dan
bergerak seketika saat Saya tidak menjabat.
4. Bahwa apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini,
saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Dengan Fakta Integritas dan Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

21 Maret 2022
Yang Memberi Pernyataan dan Pemberi Kuasa

Werty C. Deu
NIP. 19641212 198603 2 026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS KABILA
Jln. Alwie Abdul Djalil No 103, Kelurahan Oluhuta Kecamatan Kabila

SURAT PENUNJUKAN
NOMOR : 445 / PKM – KBL / /III/2022
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Felmi S.Kude, SKM
Nip : 19670825 198901 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kabila
Menunjuk kepada
Nama : Werty C. Deu
Nip : 19641212 198603 2 026
Jabatan : pranata laboratorium
Sebagai pemegang / penanggung jawab barang inventaris DLHPP Kabupaten Bone
Bolango dengan rincian sebagai berikut :
a. Nama Barang : Motor
Nomor Plat : DM 4331 E
Merk / Type : Suzuki EN125
Tahun : 2009
II. Ketentuan :
1. Barang inventaris tersebut digunakan sebaik-baiknya untuk keperluan / kepentingan
kedinasan;
2. Barang Inventaris tersebut dipelihara dengan baik serta sanggup untuk
mengembalikkan tanpa syarat, apabila DLHPP memerlukan atau menentukan lain;
3. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan barang, akibat kelalaian sehingga
menimbulkan kerugian Negara, maka terjadi tanggung jawab mutlak dari penanggung
jawab sesuai ketentuan berlaku.
Demikian untuk perlunya.

Kabila, 21 Maret 2022

Kepala Puskesmas

Felmi S. Kude, SKM

NIP. 19670825 198901 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS KABILA
Jln. Alwie Abdul Djalil No 103, Kelurahan Oluhuta Kecamatan Kabila

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445 / PKM - KBL / /III/2022
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
dilaksanakan penyerahan barang Inventaris antara :
Nama : Maryam Badu
Nip : 19750701 200901 2 002
Jabatan : Bendahara Barang
Unit Kerja : Puskesmas Kabila
Kepada :
Nama : werti c deu
Nip : 19641212 198603 2026
Jabatan : pranata laboratorium
Unit Kerja : Puskesmas Kabila
Barang Inventaris berupa :
Nama Barang : Motor
Merk/Type : suzuki fd110xccso
Nomor Plat : dm 6922eh
Tahun : 2005
Kondisi : Baik
Demikian berita acara ini disampaikan, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kabila, 21 Maret 2022

Yang Menerima Yang menyerahkan

Werti C. Deu Maryam Badu

NIP. 19641212 198603 2026 NIP. 19750701 200901 2 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Felmi S. Kude, SKM

NIP. 19670825 198901 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
PUSKESMAS KABILA
Jln. Alwie Abdul Djalil No 103, Kelurahan Oluhuta Kecamatan Kabila

SURAT PENUNJUKAN
NOMOR : 445 / PKM - KBL / /III/2022
III. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Felmi S. Kude, SKM
Nip : 19670825 198901 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kabila
Menunjuk kepada
Nama : Werti C. Deu
Nip : 19641212 198603 2026
Jabatan : pranata laboratorium
Sebagai pemegang / penanggung jawab barang inventaris DLHPP Kabupaten Bone
Bolango dengan rincian sebagai berikut :
b. Nama Barang : Motor
Nomor Plat : DM 6922 EH
Merk / Type : Suzuki pd110xccso
Tahun : 2005
IV. Ketentuan :
4. Barang inventaris tersebut digunakan sebaik-baiknya untuk keperluan / kepentingan
kedinasan;
5. Barang Inventaris tersebut dipelihara dengan baik serta sanggup untuk
mengembalikkan tanpa syarat, apabila DLHPP memerlukan atau menentukan lain;
6. Apabila terjadi kehilangan / kerusakan barang, akibat kelalaian sehingga
menimbulkan kerugian Negara, maka terjadi tanggung jawab mutlak dari penanggung
jawab sesuai ketentuan berlaku.
Demikian untuk perlunya.

Kabila, 21 Maret 2022

Kepala Puskesmas Yang di Tunjuk

Felmi S. Kude, SKM Werti C. Deu

NIP. 19670825 198901 2 001 NIP. 19641212 198603 2026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS KESEHATAN
Jl. Kesehatan No. 24 Desa Toto Utara Kec.Tilongkabila Kab. Bone Bolango

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 445 / PKM - KBL / /III/2022
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
dilaksanakan penyerahan barang Inventaris antara :
Nama : Jufri Abaidata, S.Si
Nip : 19970205 201903 2 006
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango
Kepada :
Nama : Maryam Badu
Nip : 19750701 200901 2 002
Jabatan : Bendahara Barang
Unit Kerja : Puskesmas Kabila
Barang Inventaris berupa :
Nama Barang : Motor
Nomor Plat : DM 4331 E
Merk/Type : Suzuki EN 125
Tahun : 2009
Kondisi : Baik
Demikian berita acara ini disampaikan, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kabila, 21 Maret 2022

Kepala Puskesmas Yang menyerahkan

Felmi S.Kude, SKM Jufri Abaidata, S.Si

NIP. 19670825 198901 2 001 NIP. 19970205 201903 2 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bone Bolango

dr. Meyrin Kadir

NIP. 19710504 2000604 2 025