YAYASAN MATHLABUL ULUM

BLK KOMUNITAS YAYASAN MATHLABUL ULUM

JAMBU LENTENG SUMENEP
Email : blkk.mathlabululumjambu@gmail.com HP. 087777766707
Sekretariat : Jl. PP. Mathlabul Ulum Dsn Nangger Rt/Rw : 006/002 Ds. Jambu Kec. Lenteng Kab. Sumenep
69461

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENYELENGGARAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. KH. Imam Khodri TF.M.Th.I
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas
Bertindak untuk
dan atas nama : Balai Latihan Kerja Komunitas Yayasan Mathlabul Ulum
Alamat Lembaga : Jambu, Kec. Lenteng Kab. Sumenep
Program Pelatihan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dana yang telah diterima untuk penyelenggaraan Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas dari BPVP Sidoarjo, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi
dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan RI Tahun Anggaran 2022,
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima bantuan
Program pelatihan.
2. Saya sebagai pimpinan Lembaga Penerima Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas tersebut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan dan penyelesaian
program.
3. Apabila terbukti adanya penyalahgunaan dan ketidaksesuaian atas pelaksanaan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas, saya bersedia melakukan perbaikan
dan/atau dikenakan sanksi berupa pengembalian uang ke kas negara, diproses
hukum baik secara perdata/pidana dan/atau administrasi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kabupaten , 6 Desember 2022

Yang menyatakan

Materai 10.000

Dr. KH. Imam Khodri TF. M.Th.I