SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

“MADANI TUREN”
Program Keahlian : 1. Keperawatan, 2. Analis
Kesehatan Terakreditasi “ B “
Jl. Kantor 11/04 Jeru Turen Malang, Jawa
Timur.65175
Telp. (0341) 8223156, www.smkmadanituren.sch.id. Email : smkmadanituren@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH SMK YANG MELAKSANAKAN PROGRAM UKS
SMK MADANI TUREN
KAB. MALANG PROV. JAWA TIMUR
Nomor: ..................................

Pada hari ini .....................tanggal ..........................bulan .............................

tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Drs. HM. Abdul Hamid

Jabatan : Kepala SMK Madani Turen
Alamat : Jl. Kantor 11/04 Jeru Turen
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Erma Herawati, S.E, M.E.

NIP : 197805102001122001
Jabatan : Wakil Koordinator Bidang Peserta Didik
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Peserta Didik
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Jln. Jend. Sudirman, Komplek Kemdikbud, Gedung E Lantai 12
Senayan, Jakarta
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan bantuan
pemerintah SMK yang melaksanakan program UKS sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor ................... dan Perjanjian Kerja Sama nomor
......................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 15.000.000 (Lima belas juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 15.000.000 (Lima belas juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pemerintah SMK Yang Melaksanakan Program UKS sebesar Rp. 15.000.000
(Lima belas juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa uang tunai dengan nilai Rp. 15.000.000
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kelapa SMK Madani Turen Pejabat Pembuat Komitmen

cap ttd cap ttd

Drs. HM. ABDUL HAMID Erma Herawati, S.E, M.E.

NIP 197805102001122001

*) dicoret apabila tidak terdapat sisa dana