BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH PEMBANGUNAN SANITASI
SD NEGERI 009 PENAJAM KAB. PENAJAM PASER UTARA PROP. KALIMANTAN TIMUR
NOMOR 425/766/SDN 009 Pjn/XII/2017

Pada hari ini, Selasa tanggal 5 bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama      : MACHMUD
Jabatan   : Kepala Sekolah SD NEGERI 009 PENAJAM
Alamat    : Jl. Propinsi KM. 18 RT 18/RW 0 Kelurahan Petung
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama      : Heli Tafiati, S.Sos.M.Pd

NIP         : 196512281994032001
Jabatan  : PPK Output Pembangunan Sanitasi Tahun 2017
                Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar Ditjen Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud
Alamat    : Gedung E Lantai 17-18 Komplek Kemdikbud Jalan Jenderal Sudirman - Senayan, Jakarta 10270
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pembangunan Sanitasi Sekolah Dasar sesuai
dengan Surat Keputusan Nomor 399/D2/KP/2017 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
0018/SD/PPK/SANITASI/II/2017.

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 100.000.000 ( seratus juta rupiah )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 100.000.000 ( seratus juta rupiah )
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0 ( nol rupiah )

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pembangunan Sanitasi sebesar Rp
100.000.000 ( seratus juta rupiah ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa
Pembangunan Sanitasi sejumlah 1 unit dengan nilai Rp 100.000.000 ( seratus juta rupiah )

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan
tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah SD NEGERI 009 PENAJAM PPK Output Pembangunan Sanitasi

   

MACHMUD  Heli Tafiati, S.Sos.M.Pd

NIP: 196811011989081001 NIP: 196512281994032001

*) Dicetak di kertas Folio (F4) dengan kop surat Sekolah dan ditandatangan Kepala Sekolah di atas materai Rp 6.000