LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 15 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan berkala
2. Tempat : MIS Darunnasihin
3. Waktu Pelaksanaan : 15 Nopember 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Kesehatan Sekolah di MIS Darunnasihin kelas 2-
6, dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 80 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 16 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

E. DASAR
3. Permenkes No 3 Thn 2021
4. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

F. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

4. Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan berkala
5. Tempat : MIS Darul Khairat
6. Waktu Pelaksanaan : 15 Nopember 2021

G. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Kesehatan Sekolah di MIS Darul Khairat
Banjarmasin kelas 2-6, dapat dilaporkan sebagai berikut :
3. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 110 orang
4. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
b. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

H. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 16 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

I. DASAR
5. Permenkes No 3 Thn 2021
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

J. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

7. Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan berkala
8. Tempat : MIS Darul Khairat
9. Waktu Pelaksanaan : 16 Nopember 2021

K. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Kesehatan Sekolah di MIS Darul Khairat
Banjarmasin kelas 2-6, dapat dilaporkan sebagai berikut :
5. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 110 orang
6. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
c. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

L. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 8 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

M. DASAR
7. Permenkes No 3 Thn 2021
8. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

N. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

10. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Kesehatan Sekolah
11. Tempat : SMP Negeri 8 Banjarmasin
12. Waktu Pelaksanaan : 8 Nopember 2021

O. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Kesehatan Sekolah di SMP Negeri 8 Banjarmasin
kelas 7, dapat dilaporkan sebagai berikut :
7. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 130 orang
8. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
d. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

P. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 18 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan berkala
2. Tempat : SMP Negeri 18 Banjarmasin
3. Waktu Pelaksanaan : 18 Nopember 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan berkala di SMP Negeri 18 Banjarmasin kelas 8-
9, dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 117 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Susi Andriyani, Amd.Kes
Tanggal : 19 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

Q. DASAR
9. Permenkes No 3 Thn 2021
10. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

R. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

13. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
14. Tempat : SMP Negeri 18 Banjarmasin
15. Waktu Pelaksanaan : 19 Nopember 2021

S. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di SMP Negeri 18 Banjarmasin kelas 7,
dapat dilaporkan sebagai berikut :
9. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksan gigi dan mulut
sebanyak 71 orang
10. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
e. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

T. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Susi Andriyani, Amd.Kes

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19690702 199101 2 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Drg Mellisa Ariani
Tanggal : 15 September 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/IX/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
2. Tempat : MIS Darun Nasihin
3. Waktu Pelaksanaan : 15 September 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di MIS Darun Nasihin Banjarmasin,
dapat dilaporkan sebagai berikut :
11. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan sebanyak 22 orang
12. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
f. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Drg. Mellisa Ariana

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19910730 2001903 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Drg Mellisa Ariani
Tanggal : 08 September 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/IX/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
2. Tempat : MIS Darul Khairat
3. Waktu Pelaksanaan : 08 September 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di MIS Darul Khairat Banjarmasin, dapat
dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan sebanyak 12 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Drg. Mellisa Ariana

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19910730 2001903 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Drg Mellisa Ariani
Tanggal : 20 Nopember 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/XI/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Pemeriksaan Berkala
2. Tempat : SDN Tanjung Pagar 1
3. Waktu Pelaksanaan : 20 Nopember 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan berkala di SDN Tanjung Pagar 1 Banjarmasin,
kelas 2-6 dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan dan pemeriksaan sebanyak 85
orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Drg. Mellisa Ariana

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19910730 2001903 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Drg Mellisa Ariani
Tanggal : 06 September 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/IX/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
2. Tempat : SDN Tanjung Pagar 3
3. Waktu Pelaksanaan : 06 September 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di SDN Tanjung Pagar 3 Banjarmasin,
dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan sebanyak 61 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Drg. Mellisa Ariana

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19910730 2001903 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Drg Mellisa Ariani
Tanggal : 30 September 2021
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2021
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/IX/2021

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
2. Tempat : SDN Tanjung Pagar 4
3. Waktu Pelaksanaan : 30 September 2021

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di SDN Tanjung Pagar 4 Banjarmasin,
dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan sebanyak 39 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya Yang membuat laporan,

Dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah Drg. Mellisa Ariana

NIP. 19821117 201101 2 005 NIP. 19910730 2001903 2 009
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

Dari : Helma Septiana
Tanggal : 14 Agustus 2019
Hal : Laporan Perjalanan Dinas

A. DASAR
1. Permenkes No 3 Thn 2019
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /PKM.BR/VIII/2019

B. NAMA KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Bentuk Kegiatan : Penjaringan Sekolah
2. Tempat : SDN Tanjung Pagar 3
3. Waktu Pelaksanaan : 14 Agustus 2019

C. HASIL KEGIATAN
Dari pelaksanaan kegiatan Penjaringan Sekolah di SDN Tanjung Pagar 3 Banjarmasin,
dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah peserta didik yang telah diberikan pembinaan sebanyak 15 orang
2. Peserta Pembinaan telah diberikan materi pengetahuan dan keterampilan yang
berhubungan dengan program kesehatan di sekolah, yang terdiri dari :
a. Mahir Kesehatan Gigi (Perawatan Gigi dan Gusi, Cara Menggosok Gigi).

D. KESIMPULAN DAN SARAN

Peserta Mengikuti kegiatan sampai selesai dan kegiatan berjalan dengan lancar semoga
kegiatan berikutnta lebih baik lagi dan terus ditingkatkan untuk kepentingan bersama.

Yang membuat laporan,

Helma Septiana
NIP. 19870911 200903 2 004